Insuffisance cardiaque chronique

Signes cliniques

– IC gauche (défaillance du ventricule gauche ; forme la plus fréquente)
Asthénie et/ou dyspnée d’apparition progressive, survenant à l’effort puis au repos, accentuée par le décubitus, empêchant le patient de rester allongé ; œdèmes périphériques.
– IC droite (défaillance du ventricule droit)

Œdèmes des membres inférieurs, hépatomégalie, turgescence des veines jugulaires, reflux hépato-jugulaire ; ascite au stade avancé.
– IC globale (défaillance des 2 ventricules)

Association de signes droits et gauches ; signes droits souvent au premier plan.

Evaluer la sévérité de l’IC1 :

Classe I

Pas de limitation des activités physiques ni symptômes lors des activités ordinaires.  

Classe II

Limitation légère des activités physiques. Patient confortable au repos. Fatigue, palpitations, dyspnée lors des activités ordinaires.

Classe III

Limitation marquée des activités physiques. Patient confortable au repos. Fatigue, palpitations, dyspnée pour des efforts modestes.

Classe IV

Impossible de faire une activité physique quelconque sans symptômes. Symptômes présents au repos.


Identifier les facteurs déclenchants ou aggravants : 
− Coronaropathie, hypertension artérielle, valvulopathie, cardiopathies virales ou toxiques, péricardite
− Anémie, trypanosomiase américaine, rhumatisme articulaire aigu, diabète, maladie de la thyroïde, toxicomanie (drogue, alcool).

Examens paracliniques

−  Echographie cardiaque : si disponible, examen de choix pour confirmer une cardiopathie.
−  Electrocardiogramme (ECG) : permet de diagnostiquer une cardiomyopathie gauche (hypertrophie ventriculaire gauche ou/et bloc de branche gauche) ou un trouble du rythme et particulièrement une fibrillation auriculaire (FA) ou des signes de d’ischémie ou d’infarctus.
−  Radiographie thoracique : peut éliminer une affection pulmonaire chez les patients dyspnéiques ou montrer une cardiomégalie ou des épanchements pleuraux souvent bilatéraux et un syndrome interstitiel et alvéolaire.
− Bilan sanguin : numération formule sanguine, ionogramme, créatininémie.
− Autres examens biologiques nécessaires selon les comorbidités (p.ex. diabète, maladie de la thyroïde).

Traitement

Mesures hygiéno-diététiques

− Réduction des apports en sel pour limiter la rétention hydrosodée.
− Apports hydriques normaux sauf en cas d’œdèmes très sévères.
− Arrêt du tabac.
− Exercice physique adapté aux capacités du patient.
− Réduction du poids si IMC ≥ 25.

Traitement de la rétention hydrosodée

furosémide PO : commencer par 20 mg une fois par jour ; augmenter si nécessaire selon la réponse clinique (certains patients ont besoin de doses de 80 mg 1 à 2 fois par jour) puis diminuer lorsque l’œdème se résorbe (20 à 40 mg une fois par jour).
Les œdèmes sont parfois lent à se résorber, jusqu’à 2 à 3 semaines.
Un traitement diurétique permanent n’est pas toujours nécessaire. A l’inverse, l’aggravation progressive des signes d’IC rend nécessaire une augmentation des posologies.
En cas d’œdèmes résistants, ajouter hydrochlorothiazide PO (25 mg 1 à 2 fois par jour pendant quelques jours) mais uniquement à l’hôpital et en surveillant la fonction rénale.

Traitement de fond (à vie)

− Les IEC sont le traitement de première intention. Débuter par une dose faible, notamment en cas d’hypotension préexistante, insuffisance rénale, hyponatrémie.
Pendant l’augmentation des doses, surveiller : tolérance du médicament (toux sèche), TA (la systolique doit rester > 90 mmHg), kaliémie et créatininémie.
Chez les patients sous diurétique, réduire si possible la dose du diurétique lors de l’introduction de l’IEC (risque d’hypotension si le patient est sous diurétique à forte dose).
énalapril PO :
Semaine 1 : 2,5 mg une fois par jour pendant 3 jours puis 5 mg une fois par jour 
Semaine 2 : 10 mg une fois par jour pendant 3 jours puis 20 mg une fois par jour
La dose efficace est habituellement de 20 mg une fois par jour (ou 10 mg 2 fois par jour). Des doses de 10 mg par jour sont parfois suffisantes ; inversement, des doses de 40 mg par jour (maximum) sont parfois nécessaires.

− Lorsque le patient est stabilisé depuis au moins 2 semaines sous IEC et en l’absence de contre-indication (asthme, hypotension, bradycardie, troubles de la conduction, en particulier de bloc auriculo-ventriculaire), ajouter un bétabloquant.
bisoprolol PO : commencer par une dose faible et augmenter progressivement tant que le médicament est bien toléré (surveillance de signes d’aggravation de l’IC, de la TA, de la FC).
Semaine 1 : 1,25 mg une fois jour
Semaine 2 : 2,5 mg une fois par jour
Semaine 3 : 3,75 mg une fois par jour
Semaine 4 à 8 : 5 mg une fois par jour
Si insuffisant :
Semaine 9 à 12 : 7,5 mg une fois par jour
A partir de la semaine 13 : 10 mg une fois par jour (max. 10 mg par jour)
En cas d’aggravation transitoire de l’IC, hypotension ou bradycardie, revoir la posologie des traitements associés et réduire éventuellement la dose de bisoprolol ou envisager l’arrêt progressif du traitement (une interruption soudaine peut entraîner une dégradation sévère de l’état du patient). Lorsque le patient est stabilisé, ré-augmenter/reprendre le bisoprolol.

Autres traitements

− Antagoniste de l’aldostérone : uniquement si la kaliémie et l’ECG peuvent être surveillés (risque d’hyperkaliémie sévère), associer spironolactone PO (25 mg une fois par jour) au traitement de fond, en particulier pour les IC sévères (Classes III et IV).
− Dérivés nitrés : peuvent être utilisés dans l’IC gauche et globale en cas d’intolérance aux IEC (toux mal tolérée, insuffisance rénale, hypotension sévère).
dinitrate d’isosorbide 
PO : commencer par 5 à 40 mg 2 à 3 fois par jour et augmenter jusqu’à la posologie efficace, habituellement de 15 à 120 mg par jour.
− Digitaliques : à utiliser avec précaution, en service de soins intensifs (dose thérapeutique proche de la dose toxique), uniquement en cas de FA à réponse ventriculaire rapide prouvée à l’ECG : disparition des ondes P, ondes QRS irrégulières très rapides (120-160).

Traitement de la cause ou des facteurs aggravants

Selon la cause.

Surveillance et suivi

Surveillance biologique
En fonction du traitement (IEC, diurétique, etc.).

Suivi clinique
− Après stabilisation, consultations mensuelles les 6 premiers mois puis le rythme des consultations est établi en fonction des caractéristiques du patient.

− Consultations de routine : courbe de poids, TA, évolution des signes (dyspnée, œdèmes, etc.).
− Suivi du traitement des comorbidités et facteurs déclenchants ou aggravants.   

Formation des patients 
− Mesures hygiéno-diététiques (régime alimentaire, courbe de poids, activité physique adaptée aux capacités du patient, etc.).
− Signes d’alerte (essoufflement ou œdèmes des membres inférieurs, effets indésirables graves du traitement) et conduite à tenir (consultation médicale rapide).



Références

  1. Chop WM, Jr. Extending the New York Heart Association classification system. JAMA. 1985;254:505.