فشل القلب المزمن

العلامات السريرية

• فشل الجانب الأيسر للقلب (فشل البطين الأيسر؛ الشكل الأكثر شيوعًا)

التعب و/أو بداية تدريجية لضيق النفس، تحدث عند بذل مجهود ثم عند الراحة، تشتد في وضع الاستلقاء، بشكل يمنع المريض من الاستلقاء؛ وذمة محيطية.

• فشل الجانب الأيمن للقلب (فشل البطين الأيمن)

وذمة بالأطراف السفلية، ضخامة الكبد، تمدد الوريد الوِداجي، الجزر الكبدي الوِداجي؛ استسقاء في المراحل المتقدمة.

•  فشل القلب الشامل (فشل كلا البطينين)

علامات كلا من فشل الجانب الأيسر والجانب الأيمن للقلب؛ تعد علامات فشل الجانب الأيمن للقلب الأكثر بروزًا غالبًا.

تقييم شدة فشل القلب ^{[1] Citation 1. Chop WM, Jr. Extending the New York Heart Association classification system. JAMA. 1985;254:505} :

تحديد العوامل المسببة أو عوامل تفاقم المرض:

• مرض القلب التاجي أو الداء القلبي الصمامي، ارتفاع ضغط الدم، اعتلال القلب الفيروسي أو السمي، التهاب التامور.
•  فقر الدم، داء المِثقبيّات الأمريكي، الحمى الروماتيزمية (الرثوية)، السكري، اضطراب الدرقية، إدمان المخدرات/الكحوليات.

الفحوص اللاسريرية

•  مخطط صدى القلب: في حال توفره، يعد الوسيلة الأفضل لتأكيد اعتلال القلب.
•  مخطط كهربية القلب: يمكنه تشخيص اعتلال عضلة القلب بالبطين الأيسر (تضخم البطين الأيسر و/أو إحصار الحزيمة اليسرى) أو اضطراب النظم وخاصةً الرجفان الأُذيني أو علامات إقفار (نقص تروية) أو احتشاء عضلة القلب.
• تصوير الصدر بالأشعة السينية: يمكنه استبعاد أمراض الرئة لدى المرضى المصابين بضيق النفس أو يمكنه إظهار تضخم القلب أو الانصباب الجنبي (غالبًا ثنائي الجانب) والمتلازمة السنخية الخلالية.
•  اختبارات الدم: العد الدموي، مخطط رحلاني، الكرياتينين المصلي.
• الفحوص المختبرية الضرورية الأخرى تبعًا للأمراض المصاحبة (مثل السكري، اضطراب الدرقية).

العلاج

تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي

• تقليل مدخول الملح للحد من احتباس السوائل.
•  مدخول السوائل بشكل طبيعي باستثناء حالات الوذمة الشديدة جدًا.
•  الإقلاع عن التدخين.
•  تعديل الأنشطة البدنية بما يلائم قدرات المريض.
•  فقدان الوزن في حال كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 25.

علاج احتباس السوائل

فيوروسيميد الفموي: البدء بجرعة 20 ملغ مرة واحدة في اليوم؛ يتم زيادتها في حال الضرورة، تبعًا للاستجابة السريرية (يحتاج بعض المرضى إلى جرعات 80 ملغ 1-2 مرة في اليوم)، ثم يتم إنقاصها بمجرد تقلص الوذمة (20-40 ملغ مرة واحدة في اليوم).
قد تكون إعادة امتصاص الوذمة بطيئة أحيانًا، لتستغرق حتى 2-3 أسابيع.
قد يتطلب التفاقم التدريجي لفشل القلب زيادة الجرعة. لا يعد العلاج مدى الحياة بمدرات البول ضروريًا دائمًا.
في حالة الوذمة المقاومة، يتم إضافة هيدروكلوروثيازيد الفموي (25 ملغ 1-2 مرة في اليوم لمدة عدة أيام) فقط في المستشفى مع مراقبة الوظيفة الكلوية.

العلاج طويل الأمد (مدى الحياة)

•  تعد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خط العلاج الأول. يتم البدء بجرعات منخفضة، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من نقص ضغط الدم، القصور الكلوي، نقص صوديوم الدم.
  أثناء زيادة الجرعة، يجب مراقبة: تحمل الدواء (السعال الجاف)، ضغط الدم (يجب أن يظل ضغط الدم الانقباضي > 90 ملم زئبقي)، مستويات البوتاسيوم المصلي والكرياتينين المصلي.
  لدى المرضى الذين يستخدمون مدرات البول، يجب إنقاص جرعة مدر البول إن أمكن أثناء إدخال مثبطات الإنزيم المحوِل للأنجيوتنسين (خطورة حدوث نقص ضغط الدم في حال كان المريض يتناول جرعات عالية من مدرات البول).
  إينالابريل الفموي:
  الأسبوع الأول: 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أيام ثم 5 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  الأسبوع الثاني: 10 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أيام ثم 20 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  تكون الجرعة الفعالة عادةً 20 ملغ مرة واحدة في اليوم (أو 10 ملغ مرتين في اليوم). قد تكون جرعات 10 ملغ في اليوم كافية أحيانًا؛ برغم ذلك، قد تكون جرعات 40 ملغ في اليوم (الجرعة القصوى) ضروريةً في أحيان أخرى.
•  بمجرد أن استقرار حالة المريض لمدة أسبوعين على الأقل من استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين دون ظهور أي موانع للاستعمال (ربو، نقص ضغط الدم، بطء القلب، اضطرابات التوصيل، خاصةً إحصار القلب الأذيني البطيني)، يتم إضافة محصر لمستقبلات بيتا.
  بيسوبرولول الفموي: البدء بجرعة منخفضة وزيادتها بشكل تدريجي طالما يتم تحمل الدواء بشكل جيد (مراقبة ظهور علامات تفاقم فشل القلب، ضغط الدم، نبض القلب).
  الأسبوع 1: 1.25 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  الأسبوع 2: 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  الأسبوع 3: 3.75 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  الأسابيع 4-8: 5 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  في حال كانت غير كافية:
  الأسابيع 9-12: 7.5 ملغ مرة واحدة في اليوم.
  بدءًا من الأسبوع 13: 10 ملغ مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 10 ملغ في اليوم).
  في حالة تفاقم فشل القلب بشكل مؤقت، نقص ضغط الدم أو بطء القلب، يجب تعديل جرعات العلاجات المصاحبة وإنقاص جرعة بيسوبرولول أو إيقاف العلاج بشكل تدريجي (قد يؤدي الإيقاف المفاجئ إلى حدوث تدهور حاد في حالة المريض). بمجرد استقرار حالة المريض، يتم إعادة زيادة/بدء جرعة بيسوبرولول.

العلاجات الأخرى

•  ضادات الألدوستيرون: فقط في حال إمكانية مراقبة مستويات البوتاسيوم المصلي ومخطط كهربية القلب (خطورة حدوث فرط بوتاسيوم الدم الشديد)، يتم إضافة سبيرونولاكتون الفموي (25 ملغ مرة واحدة في اليوم) إلى العلاج طويل الأمد، خاصةً في حالات فشل القلب الشديد (الدرجتان الثالثة والرابعة).
•  النترات: يمكن استخدامها لدى مرضى فشل الجانب الأيسر للقلب أو فشل القلب الشامل عند عدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (عدم تحمل السعال، القصور الكلوي، نقص ضغط الدم الشديد).
  ثنائي نترات أيزوسوربيد الفموي: البدء بجرعة 5-40 ملغ 2-3 مرات في اليوم، ويتم زيادتها حتى الوصول إلى الجرعة الفعالة، عادةً 15-120 ملغ في اليوم.
•  غليكوزيدات الديجيتال: يجب تطبيقها بحذر، في وحدة الرعاية المركزة (الفارق ضئيل بين الجرعة العلاجية والجرعة السمية)، فقط لدى مرضى الرجفان الأذيني المصحوب باستجابة البطين السريعة المؤكدة بواسطة مخطط كهربية القلب: عدم وجود موجات P مرئية، مركب QRS غير منتظم سريع جدًا (120-160).

علاج العوامل المسببة أو عوامل تفاقم المرض

وفقًا للسبب.

الترصد والمراقبة

الترصد المختبري 

وفقًا للعلاج (مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مدر البول، الخ.).

المراقبة السريرية

•  بمجرد استقرار الحالة، الاستشارة مرة واحدة كل شهر خلال 6 شهور الأولى، ثم تحديد تكرار الاستشارة لكل حالة على حدة تبعًا لسمات المريض.
• الاستشارات الروتينية: منحنى الوزن، قياس ضغط الدم، تطور العلامات (ضيق النفس، الوذمة، الخ).
•  مراقبة الأمراض المصاحبة والعوامل المسببة أو عوامل تفاقم المرض.

تثقيف المرضى

•  تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي (النظام الغذائي، التحكم في الوزن، تعديل الأنشطة البدنية بما يلائم قدرات المريض، الخ).
•  العلامات التحذيرية (ضيق النفس أو الوذمة بالأطراف السفلية، التأثيرات الجانبية الخطيرة للعلاج) والتدبير العلاجي (استشارة طبية بالوقت المناسب/طارئة).