Tétanos


Le tétanos est une infection sévère due au bacille Clostridium tetani présent dans le sol et les déjections humaines et animales. L’infection n’est pas contagieuse. C. tetani est introduit dans l’organisme à partir d’une plaie et produit une toxine dont l’action sur le système nerveux central est responsable des symptômes du tétanos.

Le tétanos est entièrement évitable par la vaccination. Il survient chez les personnes qui n’ont pas été correctement vaccinées avant l’exposition ou n’ont pas bénéficié d’une prophylaxie adéquate immédiatement après l’exposition. Chez ces personnes, la plupart des effractions cutanées ou muqueuses comportent un risque de tétanos, mais les plaies comportant le plus de risque sont : le moignon du cordon ombilical chez le nouveau-né, les plaies punctiformes, les plaies avec perte de substance ou corps étrangers ou souillées de terre, les plaies par arrachement ou écrasement, les sites d’injections non stériles, les plaies chroniques (p.ex. ulcères des membres inférieurs), les brûlures et morsures. Les interventions chirurgicales et obstétricales réalisées dans des conditions d'asepsie insuffisantes présentent aussi un risque de tétanos.

Signes cliniques

Le tétanos généralisé est la forme la plus fréquente et la plus sévère de l’infection. Il se manifeste par une rigidité musculaire qui s’étend rapidement à l’ensemble du corps et par des spasmes musculaires très douloureux. La conscience n’est pas altérée.

Enfant et adulte

– Le délai médian d’apparition des symptômes est de 7 jours (3 à 21 jours).
– La rigidité musculaire débute au niveau des muscles de la mâchoire (difficulté puis impossibilité d’ouvrir la bouche [trismus], empêchant le malade de parler, de s’alimenter), s’étend à la face (sourire figé), au cou (troubles de la déglutition), au tronc (limitation des mouvements respiratoires ; hyperextension du rachis [opisthotonos]), à l’abdomen (défense abdominale) et aux membres (membres sup. en flexion, membres inf. en extension).
– Les spasmes musculaires, très douloureux, apparaissent d’emblée ou lorsque la rigidité musculaire s’est généralisée. Ils sont déclenchés par des stimuli (bruit, lumière, toucher) ou surviennent spontanément. Les spasmes du thorax et du larynx peuvent provoquer une détresse respiratoire ou une fausse route.

Nouveau-né

– Dans 90% des cas, les premiers signes apparaissent dans les 3 à 14 jours suivant la naissance.

– Les premiers signes sont une grande irritabilité et une difficulté à téter (rigidité des lèvres, trismus) puis la rigidité musculaire devient générale, comme chez l’adulte. Un nouveau-né qui tète et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie puis devient irritable, cesse de téter entre le 3e et le 28e jour de vie et présente une rigidité et des spasmes musculaires, est atteint du tétanos.

Traitement

L’hospitalisation est indispensable et dure en moyenne 3 à 4 semaines. La mortalité peut être réduite si la prise en charge est correcte, même dans les hôpitaux à ressources limitées.

Soins de base

– Assurer une surveillance infirmière intensive.
– Placer le patient dans une chambre calme et sombre. Pour le nouveau-né, placer un bandeau sur les yeux.
– Manipuler le patient avec précaution, sous sédation et le moins possible ; changer de position toutes les 3 à 4 heures pour éviter les escarres.
– Apprendre à la famille les signes de gravité et leur demander d’appeler l’infirmière au moindre symptôme respiratoire (toux, difficulté à respirer, apnée, sécrétions abondantes, cyanose, etc.).
– Poser une voie veineuse : hydratation, injections dans la tubulure de la perfusion.
– Aspiration douce des sécrétions (nez, oropharynx).
– Poser une sonde gastrique pour hydratation, alimentation et administration des médicaments oraux.
– Hydrater et alimenter en repas fractionnés sur 24 heures. Chez le nouveau-né, donner le lait maternel (tire-lait) toutes les 3 heures (risque d’hypoglycémie).

Neutralisation de la toxine

immunoglobuline humaine antitétanique IM
Nouveau-né, enfant et adulte : 500 UI dose unique, à injecter dans 2 sites séparés

Inhibition de la production de la toxine

métronidazole1  perfusion IV (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-né) pendant 7 jours
Nouveau-né :
• 0 à 7 jours : 15 mg/kg en une perfusion à J1 puis après 24 heures, 7,5 mg/kg toutes les 12 heures
• 8 jours à < 1 mois (< 2 kg) : mêmes doses
• 8 jours à < 1 mois (≥ 2 kg) : 15 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant de 1 mois et plus : 10 mg/kg toutes les 8 heures (max. 1500 mg par jour)
Adulte : 500 mg toutes les 8 heures 

Contrôle de la rigidité et les spasmes et sédation du patient

Le diazépam doit diminuer la fréquence et l’intensité des spasmes sans provoquer de dépression respiratoire. La dose et le rythme d’administration dépendent de la réponse clinique et de la tolérance du patient.

– Il existe un risque élevé de dépression respiratoire et d’hypotension lors de l’administration du diazépam, en particulier chez les enfants et personnes âgées. Placer le patient sous surveillance étroite et constante de la fréquence respiratoire (FR) et de la saturation en oxygène (SpO2), avec immédiatement disponible : matériel de ventilation (Ambu et masque) et d’intubation, aspirateur à muqueuses (si possible électrique), Ringer lactate.
– L'administration du diazépam à débit constant demande l’utilisation d'une voie veineuse dédiée (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie), en évitant si possible le pli du coude.
– Ne pas interrompre le traitement brutalement, un arrêt brusque peut provoquer un spasme.

Nouveau-né

diazépam émulsion pour injection (ampoule à 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)
• 0,1 à 0,3 mg/kg en IV lente (3 à 5 minutes) toutes les 1 à 4 heures selon la sévérité et la persistance des spasmes, tant que la FR est ≥ 30.
• Si les spasmes persistent malgré l’administration horaire de diazépam, l’administrer à la seringue électrique : 0,1 à 0,5 mg/kg/heure (2,4 à 12 mg/kg/24 heures). Commencer par 0,1 mg/kg/heure et si les symptômes persistent, augmenter de 0,1 mg/kg/heure tant que la FR est ≥ 30.
• Si les spasmes persistent malgré l’administration de 0,5 mg/kg/heure, la dose peut être augmentée jusqu'à 0,8 mg/kg/heure tant que la FR est ≥ 30.
• L’émulsion de diazépam diluée dans du glucose se conserve 6 heures maximum.

Exemple :
Nouveau-né de 3 kg (administration à la seringue électrique)
0,1 mg/kg/heure x 3 kg = 0,3 mg/heure
Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazépam émulsion pour injection dans 50 ml de glucose 10% pour obtenir une solution à  0,2 mg  de  diazépam par ml. Administrer 1,5 ml/heure [dose (en mg/heure) ÷ dilution (en mg/ml) dose en ml/heure soit 0,3 (mg/heure) ÷ 0,2 (mg/ml) = 1,5 ml/heure].

En l'absence de seringue électrique, la dilution de diazépam émulsion dans un soluté de perfusion peut être envisagée. Peser les risques liés à ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose insuffisante). La perfusion doit être étroitement surveillée pour éviter une modification, même minime, du débit prescrit.

Enfant de
> 1 mois et adulte

Mêmes doses et protocole que chez le nouveau-né mais :
• Utiliser du diazépam solution pour injection (ampoule à 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)2 .
• Les doses ci-dessus peuvent être administrées tant que la FR est :
≥ 30 chez l’enfant de moins de 1 an
≥ 25 chez l’enfant de 1 à 4 ans
≥ 20 chez l’enfant de 5 à 12 ans
≥ 14 chez l’enfant de plus de 12 ans
≥ 12 chez l’adulte

Exemples :

• Enfant de 6 kg (perfusion continue avec perfuseur pédiatrique, 1 ml = 60 gouttes)
0,1 mg/kg/heure x 6 kg = 0,6
mg/heure
Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazépam solution pour injection dans 50 ml de glucose 5% (glucose 10% si enfant < 3 mois) pour obtenir une solution à 0,2 mg de diazépam par ml.
Administrer 3 ml/heure [dose (en mg/heure) ÷ dilution (en mg/ml) = dose en ml/heure soit 0,6 (mg/heure) ÷ 0,2 (mg/ml) = 3 ml/heure] soit 3 gouttes/minute (avec un perfuseur pédiatrique ml/heure = gouttes/minute).

• Adulte de 60 kg (perfusion continue avec perfuseur standard, 1 ml = 20 gouttes)
0,1 mg/kg/heure x 60 kg = 6
mg/heure
Diluer 5 ampoules de 10 mg de diazépam solution pour injection (50 mg) dans 250 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% pour obtenir une solution à 0,2 mg de diazépam par ml.
Administrer 30 ml/heure [dose (en mg/heure) ÷ dilution (en mg/ml) = dose en ml/heure soit 6 (mg/heure) ÷ 0,2 (mg/ml) = 30 ml/heure] soit 10 gouttes/minute.


Tenir compte du volume de cette perfusion dans l’apport hydrique journalier.

Lorsque la fréquence et l’intensité des spasmes diminuent, commencer un sevrage de diazépam (réduction progressive de la dose) :
– Calculer la dose quotidienne totale de diazépam IV et l’administrer en 4 doses à 6 heures d’intervalle par sonde nasogastique (SNG)3 .
– Donner la première dose par SNG et diminuer la perfusion de 50%.
– Donner la deuxième dose par SNG et arrêter la perfusion.
– Si des symptômes de sevrage apparaissent4 , sevrer plus lentement.
– Dès que le patient est passé à la voie orale, diminuer tous les jours le diazépam de 10 à 20% par rapport à la dose initiale, jusqu'à atteindre une dose de 0,05 mg/kg toutes les 6 heures.
– Augmenter ensuite l'intervalle d’administration (toutes les 6 heures puis toutes les 8 heures pendant 24 heures si toléré (sevrer plus lentement si des symptômes de sevrage apparaissent).
– Continuer à augmenter l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures puis toutes les 24 heures jusqu’à l’arrêt du diazépam).
– Chaque étape devrait durer au moins 24 heures ou plus en cas de symptômes de sevrage.

Remarques :
– Il est souvent difficile de sevrer le patient lorsque des petites doses sont atteintes. Si tel est le cas : réduire la vitesse du sevrage (p.ex. sevrer de 5% toutes les 24 heures au lieu de 10%) ou augmenter les intervalles (p.ex. toutes les 48 heures au lieu de toutes les 24 heures).
– Si le patient est également sous morphine, réaliser le sevrage du diazépam puis celui de la morphine.
– Mesures non-pharmacologiques pour réduire les symptômes de sevrage : réduire les stimuli environnementaux ; emmailloter les nourrissons, tétées fréquentes.
– Les nourrissons demeurent hypertoniques, même lorsqu’ils n’ont plus de spasmes.

Contrôle de la douleur

morphine PO (par SNG), si nécessaire (voir Douleur, Chapitre 1).
La surveillance doit être renforcée si la morphine est administrée avec le diazépam (risque de dépression respiratoire majoré). Lorsque la morphine n’est plus nécessaire, réaliser un sevrage comme pour le diazépam.

Traitement de la porte d’entrée et des infections associées

– La plaie doit être recherchée systématiquement et traitée localement sous sédation : nettoyage ; pour les plaies profondes : irrigation, débridement.
– En cas d’infection du cordon : pas d’excision ni de débridement. Traiter une omphalite compliquée de septicémie, rajouter au métronidazole IV : cloxacilline IV + céfotaxime IV ou cloxacilline IV + gentamicine IV (pour les doses, voir Méningite bactérienne).

Vaccination antitétanique

La vaccination antitétanique est administrée une fois le patient guéri étant donné que le tétanos n’est pas une maladie immunisante.
En cas de tétanos néonatal, penser également à entreprendre la vaccination de la mère.

Prévention du tétanos

La prévention est capitale compte tenu de la difficulté à traiter le tétanos déclaré.

1) Prophylaxie post-exposition

– Dans tous les cas :
• Nettoyage et désinfection la plaie ; ablation des corps étrangers.
• Pas d’antibiothérapie systématique à visée préventive. La décision d’instaurer une antibiothérapie (métronidazole ou pénicilline) doit être prise au cas par cas, en fonction de l’état clinique du patient.

– En fonction du statut vaccinal antérieur à l’exposition :
Vaccination antitétanique (VAT)5 et immunoglobuline : voir indications ci-dessous.

Risque

Vaccination complète (3 doses ou plus)

La dernière dose a été administrée il y a :

Vaccination incomplète (moins de 3 doses)
ou absente
ou statut inconnu

< 5 ans 5-10 ans > 10 ans

Plaie mineure propre

Rien

Rien

VAT
une dose de rappel

Commencer ou compléter la VAT

Toutes les autres plaies

Rien

VAT
une dose de rappel

VAT
une dose de rappel

Commencer ou compléter la VAT
et administrer l’immunoglobuline antitétanique

vaccin antitétanique IM
Enfant et adulte : 0,5 ml par dose
Si vaccination absente ou statut inconnu : administrer au minimum 2 doses à 4 semaines d’intervalle.
Si vaccination incomplète : administrer une dose.
Ensuite, pour obtenir une protection de longue durée, compléter jusqu’à 5 doses selon le tableau ci-dessous.

immunoglobuline humaine antitétanique IM
Enfant et adulte : 250 UI dose unique ; 500 UI en cas de plaie datant de plus de 24 heures
Injecter le vaccin et l’immunoglobuline en 2 points différents, en utilisant 2 seringues différentes.

2) Vaccination de routine (prophylaxie pré-exposition)

– Enfant : 5 doses au total, une première série de 3 doses de DTC ou DTC + HepB ou DTC + Hib + HepB à un mois d’intervalle, avant l’âge d’un an (p.ex. à l’âge de 6, 10 et 14 semaines), puis une 4e dose d’un vaccin contenant l’anatoxine tétanique entre l’âge de 4 à 7 ans, puis une 5e dose entre 12 et 15 ans.

– Femmes en âge de procréer : 5 doses au cours de la période de fécondité, une série de 3 doses de dT ou TT avec un intervalle d’au moins un mois entre la 1re et la 2e dose et un intervalle d’au moins 6 mois entre la 2e et 3e dose, puis 2 autres doses, chacune à au moins un an d’intervalle, p.ex. à l’occasion de grossesses (voir tableau ci-dessous).

– Femmes enceintes : si la femme n’a jamais été vaccinée ou que son statut vaccinal est inconnu, 2 doses de dT ou TT durant la grossesse en cours pour prévenir le risque de tétanos chez la mère et le nouveau-né : la 1re dès que possible au cours de la grossesse et la 2e au moins 4 semaines après la première et au moins 2 semaines avant l’accouchement. Cette vaccination permet de protéger plus de 80% des nouveau-nés du tétanos néonatal. Une dose unique n’offre aucune protection. Après l’accouchement, poursuivre pour compléter 5 doses, comme pour une femme en âge de procréer.


Dose

Calendrier vaccinal chez l’adulte

Niveau et durée de la protection

VAT1

Au premier contact avec le service de santé
ou dès que possible au cours de la grossesse

Aucune protection

VAT2

Au moins 4 semaines après VAT1

80%
1 à 3 ans

VAT3

6 mois à 1 an après VAT2
ou pendant la grossesse suivante

95%
5 ans

VAT4

1 à 5 ans après VAT3
ou pendant la grossesse suivante

99%
10 ans

VAT5

1 à 10 ans après VAT4
ou pendant la grossesse suivante

99%
Toute la période de fécondité



Footnotes
Ref Notes
1

La clindamycine IV pendant 7 jours est une alternative (pour les doses, voir Cellulite périorbitaire et orbitaire, Chapitre 5).

2 Utiliser la voie rectale pour la première dose si une voie IV ne peut pas être placée immédiatement.
3

Administration du diazépam PO chez l'enfant : calculer la dose exacte de diazépam, p.ex., pour d'obtenir 0,5 mg de diazépam, couper un comprimé sécable à 2 mg puis couper le demi-comprimé en 2. Ecraser le quart de comprimé et le dissoudre dans du lait maternel ou maternisé.

4

Symptômes de sevrage : irritabilité, tremblements, augmentation du tonus musculaire, bâillements fréquents, refus de s’alimenter/téter, selles liquides et sueurs.

5

Vaccin contenant la toxine antitétanique, p.ex. TT ou DT ou dT ou DTC ou DTC + HepB ou DTC+ Hib + HepB en fonction du vaccin disponible et de l’âge du patient.