1.3 Evolution du bacille dans l'organisme



Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des gouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires supérieures (nez et gorge) où il est peut probable que l'infection se développe. En revanche, des gouttelettes de petite taille peuvent atteindre les alvéoles pulmonaires où l'infection peut alors se développer.

1.3.1 Primo-infection

Après la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans l’organisme, le plus souvent dans les alvéoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglions des aires de drainage correspondantes : c’est la primo-infection. Le foyer primaire et l’adénopathie hilaire constituent le complexe primaire.

En 1 à 2 mois, grâce aux lymphocytes et macrophages (immunité cellulaire), le foyer primaire est circonscrit, encapsulé et centré par une zone de nécrose parenchymateuse (nécrose caséeuse). C'est à ce moment qu’apparaît l'immunité tuberculeuse spécifique et que l’on observe le virage de la réaction cutanée à la tuberculine4,5. Ce stade est habituellement asymptomatique ; les réactions d'hypersensibilité sont rares mais possibles.

Remarque : le foyer primaire est une petite zone d’inflammation granulomateuse située au niveau des alvéoles. Il n’est généralement pas décelable à la radiographie sauf s’il se calcifie ou s’il est de taille significative

Dans la majorité des cas (90 à 95% des cas chez les patients VIH négatifs), la lésion pulmonaire cicatrise progressivement. Dans 5 à 10% des cas, la lésion évolue vers une TB évolutive soit par extension de la lésion et/ou dissémination par voie lymphatique ou sanguine,

1.3.2 Tuberculose évolutive

Avant que l’immunité ne s’installe, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent être transportés et disséminés dans l’organisme via le système lymphatique ou la circulation sanguine. Les foyers secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulier dans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes séreuses, méninges, os et reins. Dès que la réponse immunitaire est activée, la plupart de ces foyers guérissent spontanément. Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les foyers secondaires pendant des mois voire des années6.

Différents facteurs peuvent réduire l'immunité (p.ex. l'infection par le VIH) et conduire à la réactivation des bacilles et à leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette réactivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entraîne une « tuberculose évolutive »5.

Même si une TB évolutive peut devenir symptomatique des mois ou des années après la primoinfection, on estime que la moitié des cas apparaissent dans l'année qui suit l'infection.

1.3.3 Facteurs de risque de développer une TB évolutive

Le risque dépend d'un certain nombre de facteurs tels que l’existence de maladies associées à une immunodépression, l’existence de lésions pulmonaires préalables ou l'intensité et de la durée de l'exposition :

Défenses immunitaires de l'hôte :
– Infection par le VIH (risque multiplié par 20-40) ;
– Diabète (risque multiplié par 3-5) ;
– Malnutrition ;
– Corticothérapie prolongée (p.ex. prednisolone) et autres thérapies immunosuppressives ;
– Certains cancers (p.ex. leucémie, maladie de Hodgkin, cancer ORL) ;
– Maladie rénale sévère ;
– Alcoolisme ;
– Usage de stupéfiants ;
– Age :
• Jeune enfant (risque multiplié par 2 chez l'enfant en dessous de 5 ans, risque encore plus élevé chez l'enfant de moins de 6) ;
• Personnes de plus de 60 ans (risque multiplié par 5) ;
– Grossesse.

Lésions pulmonaires préalables :
– Consommation de tabac ;
– Silicose.

Intensité de l'exposition (nombre de bacilles inhalés) :
– Contagiosité du patient-source ;
– Environnement et proximité avec le patient-source ;
– Durée de l'exposition ;
– Résidents (et personnel travaillant dans) des lieux confinés.