الملحق 3: الإرضاع من الثدي

يعد الإرضاع من الثدي بشكل حصري (عدم إطعام (تغذية) الطفل بأي طعام أو شراب آخر سوى لبن الثدي) خلال 6 شهور الأولى الخيار الأمثل للرضع، بغض النظر عن تمام الحمل أو وزن الولادة.

 

للأمهات المصابات بفيروس العوز المناعي البشري HIV، انظر القسم 7.3.

في حال كان حديث الولادة لا يمكنه المص بشكل فعال أو على الإطلاق:
– يمكن عصر لبن الثدي باستخدام مضخة الثدي أو بشكل يدوي (القسم 2.3).
– في حال كان منعكس البلع جيدًا لدى حديث الولادة: يمكن إعطاء اللبن بواسطة كوب أو ملعقة أو محقنة (القسم 3.3).
– في حال كان حديث الولادة لا يستطيع البلع بشكل فعال أو على الإطلاق: يتم إعطاء اللبن بواسطة أنبوب أنفي معدي (القسم 4.3) لمنع الاستنشاق (الشفط) وإنهاك حديث الولادة.

في حال كان المص غير فعال، يجب التحقق من نقص سكر الدم (الفصل 10، القسم 4.3.10) وعلامات الخطر (الفصل 10، القسم 1.3.10).

في حال كان حديث الولادة يستطيع الرضاعة لكن كمية لبن الأم غير كافية، تتيح طريقة الإرضاع التكميلي إمكانية إطعام (تغذية) حديث الولادة باستخدام لبن الرضع أثناء تحفيز إنتاج لبن الثدي (القسم 5.3).

يجب دائمًا التأكد من توافق الأدوية التي تتناولها الأم مع الإرضاع من الثدي، وتعديل العلاج تبعًا لذلك في حال الضرورة.

1.3 عوامل نجاح الإرضاع من الثدي

عوامل نجاح الإرضاع من الثدي:
– إعلام النساء الحوامل بمنافع الإرضاع من الثدي وكيفية تطبيقه.
– وضع حديث الولادة على ثدي الأم مبكرًا، خلال ساعة من الولادة.
– اتخاذ الوضعية الصحيحة والمريحة للأم ولحديث الولادة. يتيح التقام الثدي بشكل صحيح المص الفعال ويقلل من المضاعفات (التشقق): يجب أن يكون حديث الولادة مواجهًا لجسم الأم، بحيث تكون ذقنه مواجهة لثديها، وتكون الأنف حرة وتكون الحلمة ومعظم هالة الحلمة داخل فم حديث الولادة.
– بالنسبة للنساء ذوات الحلمات المقلوبة أو المسطحة: يتم استخدام الطرق التي تساعد على بروز الحلمة (تدليك الحلمة، استخدام مضخة الثدي قبل إرضاع حديث الولادة مباشرةً).
– المداومة على الإرضاع من الثدي بشكل حصري (ما لم يوجد مانع طبي).
– الإرضاع من الثدي عند الطلب على الأقل 8 مرات في اليوم (على الأقل مرة واحدة كل 3 ساعات).
– الحرص على الإمهاء الجيد (على الأقل 3 ليترات في اليوم) ومدخول السعرات الحرارية > 2500 كيلو سعر حراري في اليوم لدى الأم، حيث يؤثر ذلك بشكل مباشر على كمية اللبن التي يتم إنتاجها.
– العناية بالحلمة، الغسل بماء نظيف قبل الإرضاع.
– اتخاذ الترتيبات التي تتيح للأم ولحديث الولادة البقاء سويًا 24 ساعة في اليوم.
– المساعدة في مداومة الإرضاع حتى في حال اضطرار الأم للانفصال عن حديث الولادة (منع توقف إنتاج اللبن بسبب نقص التحفيز).

يجب عدم إيقاف الإرضاع من الثدي في حال:
– إصابة حديث الولادة بالإسهال: التوضيح للأم أن لبنها ليس هو سبب الإصابة بالإسهال.
– مرض الأم (ما لم تكن حالة خطيرة:) التوضيح للأم أن مرضها لا يؤثر على جودة لبنها.

2.3 العصر بشكل يدوي وحفظ لبن الثدي

يعد العصر بشكل يدوي بديلاً عند عدم توفر مضخة الثدي. ويتم عصر اللبن كل 2-3 ساعات.

يتم توضيح الطريقة للأم. يجب إعطاؤها كوب أو وعاء نظيف لجمع اللبن. يجب غسل الوعاء وغليه وشطفه بالماء المغلي وتجفيفه بالهواء قبل كل استخدام.

الطريقة

–غسل اليدين، الجلوس في وضعية مريحة والإمساك بالوعاء أسفل الثدي.
– بواسطة اليد الأخرى، يتم رفع الثدي لأعلى باستخدام أربعة أصابع، مع وضع إصبع الإبهام فوق هالة الحلمة.
– يتم عصر هالة الحلمة بين إصبع الإبهام وبقية الأصابع أثناء الضغط للخلف نحو القفص الصدري.
– يتم عصر كل ثدي لمدة 5 دقائق على الأقل، مع التبديل بين الثديين، حتى يتوقف تدفق اللبن.
– في حال عدم تدفق اللبن، يجب مراجعة الطريقة وتطبيق رفادات (كمادات) دافئة على الثديين.

يتم إطعام (تغذية) حديث الولادة مباشرةً بعد عصر اللبن (بواسطة الكوب أو الأنبوب الأنفي المعدي).

في حال عدم تناول حديث الولادة كل اللبن الذي تم جمعه، يمكن حفظه في وعاء نظيف داخل الثلاجة (درجة حرارة 2-8 °مئوية) لمدة 24 ساعة كحد أقصى  ^{أ Citation أ. Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives. World Health Organization. 2003.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9241546220/en/}
  .
يتم تدفئة اللبن (في حمام مائي) حتى يصبح في درجة حرارة الجسم عند الرضعة التالي.
في حال عدم توفر ثلاجة، يمكن حفظ اللبن في وعاء نظيف (مغطى) في درجة حرارة الغرفة لمدة تصل إلى 4 ساعات في حال كانت درجة الحرارة المحيطة ≤ 22 °مئوية أو لمدة تصل إلى ساعة واحدة في حال كانت درجة الحرارة المحيطة > 22 °مئوية.

3.3 إعطاء اللبن بواسطة كوب أو إناء آخر

يمكن إعطاء اللبن بواسطة كوب أو ملعقة أو محقنة.
يتم استخدام وعاء/إناء نظيف (يجب غسله، غليه أو شطفه بالماء المغلي وتجفيفه بالهواء) عند كل رضعة.

الطريقة

يجب على الأم (بمساعدة أحد مقدمي الرعاية):
– تقدير حجم اللبن المطلوب تبعًا لعمر ووزن حديث الولادة (الملحق 4).
– تثبيت حديث الولادة على حجرها في وضعية نصف جلوس أو وضعية قائمة.
– وضع الكوب/الملعقة برفق عند الشفة السفلى لحديث الولادة وملامسة حافة الكوب للجزء الخارجي لشفته العليا.
– إمالة الكوب/الملعقة حتى يصل اللبن لشفتي حديث الولادة.
– ترك حديث الولادة يتناول اللبن بالسرعة التي تناسبه؛ يجب عدم صب اللبن في فمه مطلقًا.
– إيقاف الإطعام (التغذية) عندما يغلق حديث الولادة فمه ويصبح غير مهتم بالإرضاع.

في حال إصابة حديث الولادة بسعال أو قلَس عدة مرات أو عدم قدرته على تناول كمية كافية، يعني ذلك أنه لم يتطور لديه منعكس البلع بشكل كاف بعد. في هذه الحالة، يجب إطعام (تغذية) حديث الولادة باستخدام أنبوب أنفي معدي حتى وقت لاحق.

4.3 إعطاء اللبن بواسطة أنبوب أنفي معدي

الدواعي

– حديثو الولادة الخدج (المبتسرون) أو ذوي وزن الولادة < 1500 غ: المص ضعيف، التناسق بين المص والبلع ضعيف أو غير موجود، والتعب بشكل سريع.
– حديثو الولادة المصابون بضائقة تنفسية: خطورة حدوث الاستنشاق (الشفط)، التعب بشكل سريع.
– حديثو الولادة المرضى الذين لديهم المص غير موجود أو ضعيف و/أو المصابون بنقص التوتر العضلي.
– حديثو الولادة المصابون بالحنك المشقوق، خاصةً عندما يكون الشق واسعًا للغاية.

الإطعام (التغذية)

قبل كل رضعة:
– يتم شفط محتويات المعدة واستخدام اختبار الأس الهيدروجيني (درجة الحموضة) (pH) للتحقق من وجود الأنبوب المعدي في الوضعية الصحيحة.
– يجب التحقق من علامات عدم التحمل (الإقياء، تمدد أو إيلام البطن، البراز الدموي). في حال وجودها، يتم تقييم مظهر وحجم رشافة (شفاطة) المعدة:
• في حال كانت الرشافة رائقة أو لبنية و< 3 مل/كغ: يتم إعادة حقن الرشافة ببطء والإطعام بالكمية المقررة. تتم إعادة تقييم الرشافة قبل الرضعة التالية.
• في حال كانت الرشافة رائقة أو لبنية و≥ 3 مل/كغ: يتم إعادة حقن الرشافة ببطء والإطعام بالكمية المقررة مطروحًا منها الحجم المتبقي. تتم إعادة تقييم الرشافة قبل الرضعة التالية. يتم مواصلة الرضعات لكن يجب عدم زيادة حجم الرضعة حتى يصبح حجم الرشافة < 3 مل/كغ.
• في حال كانت الرشافة خضراء أو دموية أو نتنة: يجب عدم إعادة حقن الرشافة؛ يتم إيقاف الإطعام، والتحقق من وجود علامات الخطر (الفصل 10، القسم 1.3.10) والالتهاب المعوي القولوني الناخر (وجود دم في البراز وتمدد البطن المؤلم). يتم تركيب خط وريدي للعلاج بمحاليل المداومة (الملحق 5)، وبدء العلاج بالمضادات الحيوية قبل نقل حديث الولادة إلى وحدة رعاية حديثي الولادة.

إعطاء اللبن:
– استعمال محقنة معقمة أو نظيفة (يجب غسلها، شطفها بالماء المغلي وتجفيفها بالهواء)، ذات سعة كافية لإجمالي كمية اللبن المقررة للرضعة. يتم نزع المكبس وتوصيل المحقنة بالطرف المخروطي للأنبوب.
– يتم صب اللبن في المحقنة، التي يجب الإمساك بها بشكل رأسي.
– الطلب من الأم إمساك المحقنة على مسافة 10 سم فوق حديث الولادة والسماح للبن بالتدفق عبر الأنبوب بفعل الجاذبية.
– يجب عدم استعمال مكبس المحقنة لدفع اللبن للأسفل بسرعة أكبر.
يجب أن تستغرق كل رضعة 10-15 دقيقة.

للكميات اليومية المطلوبة للإطعام (التغذية)، انظر الملحق 4.

5.3 طريقة "الإرضاع التكميلي"

تستخدم هذه الطريقة:
– لمداومة الإرضاع من الثدي عندما يكون إنتاج اللبن أقل من الكمية اليومية التي يحتاج إليها حديث الولادة،
أو
– لدى حديثي الولادة الذين لديهم صعوبة في التقام الثدي.

عبارة عن إعطاء لبن الثدي المعصور أو لبن الرضع عبر أنبوب تغذية أثناء تحفيز إنتاج لبن الثدي.

الطريقة

– يتم قطع طرف أنبوب معدي CH8 (على مسافة 1 سم من الفتحات) ونزع الغطاء من الطرف الآخر.
– يتم تثبيت الطرف الأول إلى الحلمة باستخدام شريط لاصق. يتم وضع الطرف الآخر في الكوب. يجب أن يكون الحلمة والأنبوب كليهما داخل فم حديث الولادة أثناء الرضاعة (الشكل 1).
– يجب على الأم الإمساك بالكوب على مسافة 10 سم أسفل مستوى الثدي، حتى لا يتم مص اللبن بسرعة كبيرة.

قد يحتاج حديث الولادة إلى 2-3 أيام للتكيف مع الطريقة. في حال عدم تناول حديث الولادة، في الأيام القليلة الأولى، لكل اللبن الموجود في الكوب، يتم إعطاؤه الباقي باستخدام كوب أو ملعقة أو محقنة.

الشكل 1 - طريقة "الإرضاع التكميلي"

6.3 التدبير العلاجي لمشكلات الإطعام (التغذية) (ملخص)

الحالة	التدبير العلاجي
وجود مشكلة في الإرضاع من الثدي، لكنه ممكن (إنتاج اللبن والمص والبلع ملائمون)	تقديم المزيد من النصح للأم، تعزيز ثقتها، تواجد أحد أعضاء الفريق الطبي دائمًا أثناء الإرضاع من الثدي، تسجيل الملاحظات في مخطط حديث الولادة.
الإرضاع من الثدي بكمية غير ملائمة من لبن الثدي (كمية اللبن التي يتم إنتاجها أقل من الاحتياجات اليومية لحديث الولادة)	• تحفيز إنتاج اللبن عن طريق الإرضاع من الثدي المتكرر (8 مرات في اليوم). • استخدام مضخة الثدي وطريقة "الإرضاع التكميلي".
المص غير فعال لكن منعكس البلع جيد	• عصر اللبن باستخدام مضخة الثدي أو بشكل يدوي. • إعطاء اللبن بواسطة كوب أو ملعقة أو محقنة.
المص غير فعال ومنعكس البلع ضعيف أو غير موجود	• عصر اللبن باستخدام مضخة الثدي أو بشكل يدوي. • إرضاع لبن الثدي بواسطة أنبوب أنفي معدي.

7.3 الإرضاع من الثدي لدى الأمهات المصابات بفيروس العوز المناعي البشري HIV

للحد من خطورة انتقال فيروس العوز المناعي البشري، يجب أن تتلقى الأمهات العلاج طويل الأمد بمضادات الفيروسات القهقرية.

يوصى بالإرضاع من الثدي بشكل حصري خلال 6 شهور الأولى من العمر، ثم الفطام بشكل تدريجي خلال شهر واحد بدءًا من عمر 6 شهور. لا يوصى بإيقاف الإرضاع من الثدي بشكل مفاجئ.

يمكن استخدام بدائل لبن الثدي كبديل للإرضاع من الثدي بشكل حصري فقط بالشروط التالية:
– توافر لبن الرضع بشكل كاف للاستخدام بشكل حصري حتى عمر 6 شهور.
– قدرة الأم (أو الشخص المسئول) على تحضير لبن الرضع تحت شروط النظافة الجيدة وبالتكرار الكافي للحد من خطورة حدوث الإسهال أو سوء التغذية.
–إمكانية الوصول لإحدى منشآت الرعاية الصحية التي تقدم كافة أنماط رعاية الأطفال.