Rabia

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    La rabia es una infección viral de mamíferos domésticos y salvajes, transmitida al hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada o de mucosas. 

     

    En zonas endémicas (África y Asia), 99% de los casos son secundarios a mordeduras de perro y 40% de los casos son niños menores de 15 años [1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]
    .

     

    Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir con la profilaxis post-exposición.

    Una vez que se presentan los síntomas, la rabia es mortal. No hay tratamiento curativo, las curas son paliativas.

    Signos clínicos

    • La duración de la incubación es de promedio de 20 a 90 días tras la exposición (75% de los pacientes) pero puede ser más corta (es caso de exposición severa, es decir mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras múltiples) o más larga (20% de los pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 días y un año tras la exposición y 5% después de más de un año).
    • Fase prodrómica: prurito o parestesias o a veces dolor neuropático a nivel del lugar de exposición y signos generales inespecíficos (fiebre, malestar, etc.)
    • Fase neurológica:
      • Forma encefalítica (furiosa): crisis de agitación psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pánico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visión/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reacción desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente está lúcido y calmado entre las crisis. Evolución hacia la parálisis y el coma.
      • Forma paralítica (más rara, 20% de los casos): parálisis progresiva ascendente parecida a un síndrome de Guillain Barré, evolución hacia el coma.

     

    El diagnóstico es difícil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar ausente (exposición por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser difícil y poco fiable.

    Profilaxis post-exposición

    Definiciones de categorías de exposición (OMS)

    Categoría I

    Contacto con el animal o lamido de piel intacta

    No hay exposición

    Categoría II

    Piel descubierta mordisqueada
    Zarpazos benignos o excoriación sin sangrado

    Exposición menor

    Categoría III

    Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel
    Lamido sobre piel erosionada
    Contaminación por saliva (lamido) de mucosas
    Contacto directo con murciélagos a Citation a. En caso de contacto directo con murciélagos, informarse de las recomendaciones nacionales.

    Exposición grave

     

    La profilaxis post-exposición está establecida para las exposiciones de categoría II y III.

    Tratamiento de la herida

    En todos los casos

    El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto durante 15 minutos para eliminar localmente el virus es capital y debe efectuarse lo más rápidamente posible tras la exposición. Para la piel, utilizar jabón, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraños; la aplicación de un desinfectante (povidona yodada 10% o otro) es una precaución suplementaria pero no remplaza el lavado meticuloso de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiológico. El lavado local está indicado incluso si el paciente se presenta tarde.

    Según el estado/tipo de herida

    Para no favorecer la penetración del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p. ej.) o se dejan abierta y se reevalúan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirúrgico (exploración, ablación de cuerpos extraños, escisión de tejidos necrosados, irrigación copiosa con cloruro de sodio 0,9% estéril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura está indicada (la cara), debe administrarse inmunoglobulina antirrábica varias horas antes de cerrar la herida (ver más abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalúan a diario.

    Inmunización pasiva y activa

    Teniendo en cuenta la duración de la incubación, la administración de las vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios meses antes incluidos.

    Sueroterapia antirrábica

    La inmunoglobulina antirrábica está indicada tras exposiciones: 

    • De categoría III (excepto si el paciente ha recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabia, ver Prevención); 
    • De categoría II y III en los pacientes inmunodeprimidos b Citation b. Por ejemplo, para un paciente infectado por el HIV: CD4 ≤ 25% en niños < 5 años y < 200 células/mm³ en niños ≥ 5 años y adultos.
      (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1)
       (incluso si el paciente ha recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabia).

     

    Su propósito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculación. Se administra en una dosis única el D0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrábica.
    inmunoglobulina antirrábica humana:
    Niños y adultos: 20 UI/kg
    o
    fragmentos F(ab')2 de inmunoglobulina antirrábica equina purificada:
    Niños y adultos: 40 UI/kg

     

    Infiltrer la inmunoglobulina dentro y alrededor de la (las) herida(s) previamente lavada(s). Atención a no inyectar en un vaso sanguíneo (riesgo de shock).
    En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para evitar el síndrome compartimental.
    En caso de heridas múltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con cloruro de sodio 0,9% estéril para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
    Infiltrar la inmunoglobulina incluso si la herida está ya cicatrizada. 
    En caso de exposición de una mucosa sin herida, aclarar con inmunoglobulina diluida en cloruro de sodio 0,9% estéril.

     

    Vigilar el paciente durante y después de la inyección (riesgo bajo de reacción anafiláctica).

     

    Si la inmunoglobulina no está disponible el D0, administrar la primera dosis de vacuna sola. Administrar la inmunoglobulina lo más rápidamente posible entre el D0 y D7; a partir del D8 no es necesario administrarla dado que los anticuerpos protectores inducidos por la vacuna antirrábica empiezan a aparecer. [1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]

    Vacunación antirrábica post-exposición

    La vacunación completa está indicada en las exposiciones de categoría II y III. Se inicia el D0 y se continúa hasta su término si el riesgo de rabia no ha podido ser descartado c Citation c. Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animal sacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación. El diagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado que excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación se interrumpe si el examen es negativo. . Hay distintos tipos de vacunas preparadas en cultivos celulares (VCCHE). Estas vacunas deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos nerviosos (VTN).
    El esquema vacunal puede variar segun el país. Informarse y seguir las recomendaciones nacionales. En todos los casos, el paciente debe recibir la totalidad de las dosis indicadas.

    Principales esquemas vacunación post-exposición [1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]

    Fecha Ninguna vacunación pre-exposición vacunal desconocido
    vacunación pre-exposición incompleta 
    vacunación pre-exposición completa con una VTN
    Vía IM (a) Citation a. Vía IM: existen dos esquemas, la pauta Zagreb (2-0-1-0-1) en 21 días o la pauta Essen en 4 dosis (1-1-1-1-0) en 14 a 28 días. La inyección IM se administra en la parte anterolateral del muslo en niños < 2 años; en el deltoides (brazo) en niños ≥ 2 años y adultos; nunca inyeactar en el glúteo.
    Una dosis = 0,5 o 1 ml según el fabricante
    Vía ID (b) Citation b. Vía ID: inyectar en el deltoides (o la región supraescapular o la parte anterolateral del muslo). Una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la vacunación post-exposición. Si no se domina la técnica de inyección ID, utilizar la vía IM.
    Una dosis = 0,1 ml

    D0

    2 dosis (c) Citation c. Más 1 dosis única de inmunoglobulina antirrábica el D0 si indicada.
    (una dosis en cada brazo o muslo)

    1 dosis (c) Citation c. Más 1 dosis única de inmunoglobulina antirrábica el D0 si indicada.

    2 dosis (c) Citation c. Más 1 dosis única de inmunoglobulina antirrábica el D0 si indicada.
    (1 dosis en cada brazo)

    D3

     

    1 dosis

    2 dosis
    (1 dosis en cada brazo)

    D7

    1 dosis

    1 dosis

    2 dosis
    (1 dosis en cada brazo)

    D14

     

    1 dosis (d) Citation d. La última inyección puede ser administrada entre el D14 y D28.

     

    D21

    1 dosis

       

    Observaciones:

    • En los pacientes inmunodeprimidos: 1 dosis el D0, 1 dosis el D7 y 1 dosis entre D21 y D28 por IM o ID. [1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
      http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]
    • En personas que han recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabia (ver Prevención), las esquemas post-exposición son: 1 dosis el D0 y 1 dosis el D3 por IM o ID o 4 dosis el D0 por ID.

    Otras medidas

    Antibioticoterapia/antibióticoprofilaxis [2] Citation 2. Spencer O, Banerjee S. Animal bites. BMJ Best practice 2018 [Accessed 25 october 2018]

    Infección presente No infección
    y
    No infección
    y
    • local: rubor, edema, secreción sero-sanguinolenta o purulenta
    • loco-regional o general: linfangitis, adenopatía, celulitis localizada, infección osteoarticular, fiebre
    • heridas de la cara o de las manos o la región genital 
    • heridas afectando articulación, tendón, ligamento o con fractura 
    • heridas puntiformes profundas
    • heridas con aplastamiento
    • heridas muy contaminadas y/o necesitando desbridamiento
    • heridas que no pueden ser correctamente debridadas
    • pacientes inmunodeprimidos
    • sin criterios para iniciar una antibioticoterapia
    • heridas de más de 24-48 horas

    Antibioticoterapia VO 7 días en caso de infección local no severa; 14 días en caso de infección local severa, extendida o generalizada.

    Antibióticoprofilaxis VO 5 a 7 días

    No antibióticoprofilaxis

     

    La posología es la misma para la antibioticoterapia que para la antibióticoprofilaxis:
    La amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO es el tratamiento de elección d Citation d. En los pacientes alérgicos a la penicilina: 
    • Niños: co-trimoxazol (30 mg SMX + 6 mg TMP/kg 2 veces al día) + clindamicina (10 mg/kg 3 veces al día) 
    • Adultos: co-trimoxazol (800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día) o doxiciclina (100 mg 2 veces al día o 200 mg una vez al día, salvo en la mujeres embarazadas y lactantes) + metronidazol (500 mg 3 veces al día).

    Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1. La dosis es expresada en amoxicilina:
    Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
    Niños ≥ 40 kg y adultos: 
    Proporción 8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
    Proporción 7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)

    Vacunación y sueroterapia antitetánica

    Verificar sistemáticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunación antitetánica no está al día, ver Tétanos, Capítulo 7.

    Prevención

    Vacunación pre-exposición con una VCCHE en personas a riesgo (estancia prolongada en países endémicos, profesionales en contacto con animales susceptibles de transmitir la rabia, etc.): 1 dosis por IM o 2 dosis por ID el D0 y D7.

     

    Notas
    • (a)En caso de contacto directo con murciélagos, informarse de las recomendaciones nacionales.
    • (b)Por ejemplo, para un paciente infectado por el HIV: CD4 ≤ 25% en niños < 5 años y < 200 células/mm³ en niños ≥ 5 años y adultos.
      (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1)
    • (c)Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animal sacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación. El diagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado que excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación se interrumpe si el examen es negativo.
    • (d)En los pacientes alérgicos a la penicilina: 
      • Niños: co-trimoxazol (30 mg SMX + 6 mg TMP/kg 2 veces al día) + clindamicina (10 mg/kg 3 veces al día) 
      • Adultos: co-trimoxazol (800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día) o doxiciclina (100 mg 2 veces al día o 200 mg una vez al día, salvo en la mujeres embarazadas y lactantes) + metronidazol (500 mg 3 veces al día).
    • (a)Vía IM: existen dos esquemas, la pauta Zagreb (2-0-1-0-1) en 21 días o la pauta Essen en 4 dosis (1-1-1-1-0) en 14 a 28 días. La inyección IM se administra en la parte anterolateral del muslo en niños < 2 años; en el deltoides (brazo) en niños ≥ 2 años y adultos; nunca inyeactar en el glúteo.
    • (b)Vía ID: inyectar en el deltoides (o la región supraescapular o la parte anterolateral del muslo). Una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la vacunación post-exposición. Si no se domina la técnica de inyección ID, utilizar la vía IM.
    • (c) Más 1 dosis única de inmunoglobulina antirrábica el D0 si indicada.
    • (d)La última inyección puede ser administrada entre el D14 y D28.
    Referencias