Dengue

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    Última actualización: Octubre 2022

     

     

    El dengue es una arbovirosis transmitida al ser humano por la picadura de un mosquito (Aedes). Se ha descrito la transmisión por transfusión de sangre contaminada y al feto, por vía transplacentaria.

    Hay 4 serotipos del virus del dengue. La infección por un serotipo confiere una inmunidad de por vida contra este serotipo y una inmunidad parcial y temporal para los otros serotipos. No existe un tratamiento antiviral específico.

     

    El dengue es sobre todo una enfermedad urbana presente en los climas tropicales y subtropicales a Citation a. Para más información:
    http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_ITHRiskMap.png?ua=1 
    , en particular en Asia, América central y del Sur, el Caribe. Se han descrito brotes de dengue en África del Este.

     

    La infección primaria puede ser asintomática o manifestarse como un dengue leve o, a veces, grave. Las infecciones posteriores aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

    Signos clínicos

    Tras el periodo de incubación de 4-10 días, la enfermedad se desarrolla en 3 fases:

    • Fase febril: fiebre elevada (39-40 °C) durante 2-7 días, con frecuencia acompañado de dolor generalizado, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves.
    • Fase crítica (entre el 3° y el 7° día): al final de la fase febril, la fiebre desciende. La mayor parte de los casos cursan con un dengue sin signos de alarma y evolucionan hasta la fase de convalecencia. Algunos pacientes desarrollan un dengue con signo(s) de alarma en esta fase. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de manifestar un dengue grave.
    • Fase de convalecencia: mejora del estado general, normalización de los signos vitales, disminución de los síntomas gastrointestinales y recuperación del apetito. A veces, bradicardia y prurito generalizado.

     

    Síntomas según la gravedad (adaptado de la OPS [1] Citation 1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, D.C.: OPS, 2016.
    https://iris.paho.org/handle/10665.2/28232 [Acceso el 23 de agosto de 2022]
    )

    Dengue
    sin signos de alarma

    Fiebre + 2 síntomas:

    • Náuseas, vómitos
    • Erupción cutánea parecida a la del sarampión
    • Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
    • Sangrado cutáneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo (a) Citation a. Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo es positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado. , epistaxis, gingivorragias)
    • Leucopenia

    Dengue
    con signos de alarma

    Presencia de al menos uno de estos síntomas:

    • Dolor abdominal intenso
    • Vómitos persistentes
    • Acumulación de líquidos (ascitis, efusión pleural)
    • Sangrado mucoso
    • Hepatomegalia (> 2 cm)
    • Hipotensión postural
    • Agitación o letargia
    • Aumento del hematocrito

    Dengue grave

    • Acumulación de líquidos grave (ascitis, derrame pleural) con dificultad respiratoria y/o shock
    • Sangrado cutáneo/mucoso grave
    • Afectación orgánica grave (p. ej.,: transaminasas >1000 UI/litro, miocarditis, estado mental alterado)

    Diagnóstico diferencial

    Otras enfermedades que se deben considerar incluyen a un amplio abanico de enfermedades febriles agudas como:  

    Laboratorio

    Diagnóstico

    • Detección del antígeno NS-1 durante la fase febril con una prueba de diagnóstico rápido o ELISA (suero, plasma o sangre). 

    • Detección de anticuerpos (interpretación compleja): 

      • la detección de IgM 5 a 6 días después del inicio del cuadro puede respaldar (aunque no confirmar) un diagnóstico de infección reciente;

      • la detección de IgG puede ser indicativa de una infección previa por, o una vacunación contra, el virus del dengue o por un virus estrechamente relacionado (p. ej., chikungunya, Zika, encefalitis japonesa, fiebre amarilla).

    • La PCR puede también estar disponible en los laboratorios de referencia. 

    • En todos los casos, pruebas de diagnóstico rápido del paludismo en las zonas endémicas (y tratamiento antipalúdico si es necesario, ver Paludismo, Capítulo 6).

    Seguimiento de la evolución de la enfermedad

    • Hematocrito (Hto) o, si está disponible, hemograma completo al principio y, luego, diariamente si es posible.
      • Un aumento progresivo del Hto es un signo de alarma. Indica hemoconcentración debida al aumento de la permeabilidad vascular (extravasación del plasma). El Hto debe medirse a menudo (antes y después de una fluidoterapia intravenosa) en pacientes con signos de alarma hasta finalizar la administración de líquidos. 
      • La leucopenia y la trombocitopenia son frecuentes y mejoran con el inicio de la fase de convalecencia, Puede producirse una leucocitosis en caso de hemorragia grave.
    • Pruebas de función hepática, si es posible, al principio y, luego, en función de los resultados.

    Tratamiento

    Pacientes del Grupo A (ambulatorios)

    Pacientes sin signos de alarma, que toleran volúmenes adecuados de líquidos orales, con diuresis adecuada.

    • Reposo en cama, abundantes líquidos VO.
    • Fiebre y dolor: paracetamol VO a dosis habituales (ver Fiebre, Capítulo 1), mantener un intervalo de 6 a 8 horas entre las tomas. No prescribir ácido acetilsalicílico, ibuprofeno ni otros antiinflamatorios no esteroides.
    • Volver a consultar de inmediato si: ausencia de mejoría, vómitos persistentes, extremidades frías, agitación o letargia, dificultad respiratoria, cese de diuresis.
    • Si el seguimiento no es posible o los síntomas no pueden vigilarse en casa (pacientes que viven lejos de un centro de salud/viven solos), hospitalizar para su vigilancia.

    Pacientes del Grupo B (hospitalizados)

    Pacientes con cualquiera de los criterios siguientes:

    • Signo(s) de alarma 

    • Comorbilidades agudas (p. ej., deshidratación grave o paludismo) o crónicas (p. ej., diabetes; enfermedad cardiovascular, renal o hemolítica; obesidad)

    • Factores de riesgo de hemorragia (p. ej., anticoagulación, coagulopatía, úlcera péptica o gastritis, tratamiento con AINE) 

    • Mujeres embarazadas, niños de menos de 1 año, pacientes de 65 años y más o pacientes con dificultades para beber

     

    En todos los casos:

    • Colocar al paciente bajo una mosquitera; alentar la ingesta oral de líquidos (incluida una solución de rehidratación oral (SRO), si es necesario).
    • Evitar los actos invasivos (sonda gástrica, inyección IM) para reducir el riesgo de sangrado.
    • Fiebre y dolor: paracetamol VO [2] Citation 2. Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Washington, D.C.: OPS; 2022.  
      https://iris.paho.org/handle/10665.2/55867 [Acceso el 16 de agosto de 2022]
       con precaución y sin superar:
      • niños: 10 mg/kg cada 6 a 8 horas
      • adultos: 500 mg cada 6 a 8 horas
    • En caso de aumento de las transaminasas ≥10 veces el límite superior de la normalidad, no administrar paracetamol. Usar una esponja tibia para reducir la fiebre.
    • Supervisar las constantes vitales, la ingesta de líquidos (perfusión y oral) y la excreción de orina (diuresis) cada 4 horas b Citation b. Excreción de orina adecuada: como mínimo 1 ml/kg/hora en niños y 0,5 ml/kg/hora en adultos. Si no se dispone del dato, cerciorarse de que el paciente orine como mínimo cada 4 horas. .

     

    En caso de ingesta oral insuficiente:

    • Colocar una vía intravenosa y administrar:
      • niños: solución de glucosa al 5% + Ringer lactato c Citation c. Extraer 50 ml de Ringer lactato (RL) de un frasco o bolsa de 500 ml de RL, añadir luego 50 ml de glucosa al 50% a los restantes 450 ml de RL para obtener una solución de 500 ml de RL-glucosa al 5%.
         
         como fluidoterapia de mantenimiento, según la fórmula de Holliday-Segar, es decir, 4 ml/kg/hora para los primeros 10 kg de peso corporal + 2 ml/kg/hora para los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/hora para cada kg adicional por encima de los 20 kg.
      • adultos: Ringer lactato, 2 a 3 ml/kg/hora
    • Alentar la ingesta oral tan pronto como sea posible.

     

    En caso de signos de alarma:

    • Supervisar el estado clínico (signos de alarma, síntomas generales, constantes vitales, tiempo de llenado capilar), la ingesta de líquidos por vía IV y oral, y la excreción de orina cada hora como mínimo durante 4 horas y, luego, cada 4 horas mientras el paciente esté recibiendo fluidoterapia intravenosa.
    • Colocar una vía intravenosa y administrar un bolo de Ringer lactato:
    • niños y adultos: 10 ml/kg durante una hora
    • pacientes de 65 años y más o con comorbilidades: 5 ml/kg durante una hora
    • Reevaluar al paciente:
      • Si no se observa mejoría tras el primer bolo: administrar un segundo bolo como más arriba. Si es necesario, se puede administrar un total de 3 bolos. Si sigue sin observarse una mejoría tras 3 bolos, considerar el caso como un dengue grave (pacientes del Grupo C) y trasladar a la unidad de cuidados intensivos.
      • Si se observa mejoría tras el primer, segundo o tercer bolo, reducir el Ringer lactato:
        • niños y adultos: 5 a 7 ml/kg/hora durante 2 a 4 horas
        • pacientes de 65 años y más o con comorbilidades: 5 ml/kg/hora durante 2 a 4 horas
      • Si la mejoría prosigue, reducir el Ringer lactato (luego interrumpir tan pronto como sea posible para reducir el riesgo de hipervolemia):
        • niños y adultos: 3 a 5 ml/kg/hora durante 2 a 4 horas, luego 2 a 4 ml/kg/hora durante 24 a 48 horas
        • pacientes de 65 años y más o con comorbilidades: 3 ml/kg/hora durante 2 a 4 horas, luego 2 ml/kg/hora durante 24 a 48 horas
      • Si el paciente empeora tras la mejoría inicial, reanudar la administración del bolo de Ringer lactato (hasta un total de 3 bolos) como más arriba.

    Pacientes del Grupo C (unidad de cuidados intensivos)

    Pacientes con dengue grave que requieren tratamiento de emergencia para el manejo del shock y otras complicaciones (p. ej., hemorragia grave, acidosis, coagulopatía).

    Prevención

    • Protección individual: mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica durante el día).
    • Eliminación de los lugares de reproducción de los mosquitos (pequeñas acumulaciones de agua en neumáticos abandonados, macetas y otros recipientes).

     

    Notas
    • (a)Para más información:
      http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_ITHRiskMap.png?ua=1 
    • (b)Excreción de orina adecuada: como mínimo 1 ml/kg/hora en niños y 0,5 ml/kg/hora en adultos. Si no se dispone del dato, cerciorarse de que el paciente orine como mínimo cada 4 horas.
    • (c)Extraer 50 ml de Ringer lactato (RL) de un frasco o bolsa de 500 ml de RL, añadir luego 50 ml de glucosa al 50% a los restantes 450 ml de RL para obtener una solución de 500 ml de RL-glucosa al 5%.
       
    • (a)Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo es positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
    Referencias
    • 1.Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, D.C.: OPS, 2016.
      https://iris.paho.org/handle/10665.2/28232 [Acceso el 23 de agosto de 2022]
    • 2.Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Washington, D.C.: OPS; 2022.  
      https://iris.paho.org/handle/10665.2/55867 [Acceso el 16 de agosto de 2022]