4.2 Approche diagnostique

Les enfants atteints de TB présentent en général des symptômes non spécifiques. Les cliniciens doivent donc rechercher une TB, en particulier chez les enfants :

• De moins de 2 ans, ou
• Ayant une infection par le VIH ou une MAS, ou
• En contact avec une personne atteinte de TB, ou
• Ne répondant pas aux traitements antibiotique et/ou nutritionnel.

 

Le diagnostic de TB chez l’enfant, en particulier de moins de 5 ans, est souvent basé sur la recherche d’antécédent d'exposition à un contact atteint de TB combinée à une évaluation clinique et des examens tels que la radiographie si disponible.

 

Chez les enfants à risque élevé de décès dû à la TB, le traitement doit être instauré dès qu'une TB est considérée probable.

Chez les enfants qui ne présentent pas un risque élevé de décès dû à la TB, le diagnostic peut ne pas être posé dès la première consultation. Une deuxième consultation après une à deux semaines est souvent nécessaire pour réévaluer l’enfant.

 

Le diagnostic est souvent posé sans confirmation bactériologique car :

• Les enfants de moins de 5 ans ont une faible charge bacillaire et les tests bactériologiques sont souvent négatifs.
• Les échantillons pour le diagnostic de la TBEP peuvent être difficiles à prélever.

La TB est confirmée bactériologiquement chez seulement 20 à 30% des enfants [1] Citation 1. Seddon JA, Jenkins HE, Liu L, Cohen T, Black RE, Vos T, Becerra MC, Graham SM, Sismanidis C, Dodd PJ. Counting children with tuberculosis: why numbers matter. Int J Tuberc Lung Dis. 2015 Dec;19 Suppl 1(0 1):9-16.
https://doi.org/10.5588/ijtld.15.0471 .

 

Pour faciliter le diagnostic de la TBP et permettre un traitement rapide chez l’enfant, l'OMS a développé des algorithmes de diagnostic (Section 4.3).
Le diagnostic de TBEP est basé sur la même approche diagnostique mais aucun algorithme fondé sur des preuves n'est actuellement disponible.

 

Il n’est pas recommandé de tester un traitement antituberculeux d’épreuve pour établir un diagnostic de TB.

Une fois qu'un clinicien prend la décision de traiter une TB chez un enfant, un traitement complet doit être administré.

4.2.1 Antécédent d'exposition à la tuberculose

Les enfants sont à risque de TB s’ils sont exposés à une personne atteinte de TB.
Le risque est encore plus élevé si :

• Le cas index est un contact familial ou proche ;
• Le cas index a une TBP avec un frottis de crachat positif ou des cavernes à la radiographie pulmonaire ;
• L'exposition au cas index a eu lieu dans les 12 derniers mois.

 

Remarque : à l'inverse, lorsqu’une TB est diagnostiquée chez un enfant, il est important de détecter le cas index et toute(s) autre(s) personne(s) non diagnostiquée(s) parmi les membres du foyer ou les contacts proches.

4.2.2 Évaluation clinique

Symptômes évocateurs de tuberculose

Demander si l’enfant présente des symptômes habituellement associés à la TB :

• Toux depuis plus de 2 semaines
• Fièvre depuis plus de 2 semaines
• Sueurs nocturnes (qui détrempent les draps ou les vêtements)
• Perte de poids ou faible gain de poids ou absence de gain de poids
• Fatigue, manque d’intérêt pour le jeu, perte d'appétit
• Hémoptysie (rare chez l’enfant)
• Ganglions lymphatiques cervicaux, sous-mandibulaires ou axillaires non douloureux et hypertrophiés
• Respiration rapide

Examen clinique et évaluation de la croissance

Rechercher des signes évocateurs de TB :

• Fièvre, tachypnée, tachycardie
• Perte de poids, aplatissement de la courbe de croissance, insuffisance pondérale ou malnutrition selon l’indice poids/taille et/ou le périmètre brachial
• Auscultation pulmonaire anormale
• Signes de détresse respiratoire et SpO₂ < 90-92%
• Léthargie, altération de la conscience (peut indiquer une méningite tuberculeuse)
• Signes de TBEP :
  • Très suggestifs, p. ex. :
    • Déformation angulaire du rachis, perte de la capacité à marcher
    • Ganglion lymphatique cervical avec formation de fistule
  • Nécessitant des examens plus approfondis, p. ex. :
    • Méningite subaiguë ne répondant pas au traitement antibiotique
    • Ascite
    • Ganglion lymphatique sans formation de fistule
    • Articulation hypertrophiée non douloureuse

 

Le statut VIH doit être évalué chez tous les enfants en cas de TB présumée ou confirmée.

Réévaluation clinique

Si le diagnostic n'est pas posé à la première consultation, réévaluer l’enfant (signes/symptômes évocateurs de TB et croissance) dans un délai d'une à 2 semaines maximum.

 

Sont évocateurs de TB :

• Pneumonie traînante ou qui s'aggrave malgré un traitement antibiotique non antituberculeux.
• Pas de gain de poids ou perte de poids malgré un soutien ou un traitement nutritionnel.
• Fièvre persistante après exclusion ou traitement d'autres causes (p. ex. paludisme).
• Fatigue persistante ou qui s'aggrave, manque d’intérêt pour le jeu, perte d'appétit.

4.2.3 Examens initiaux

En cas de suspicion de TBP ou de TBEP, réaliser des tests bactériologiques, un dosage du lipoarabinomannane urinaire à flux latéral si indiqué, et une radiographie si disponible.

Tests bactériologiques

Réaliser des tests moléculaires rapides (TMR) sur des échantillons respiratoires, de selles ou extrapulmonaires (EP) pour le diagnostic initial. La sensibilité du test Xpert MTB/RIF Ultra étant supérieure à celle du test Xpert MTB/RIF, préférer le test MTB/RIF Ultra pour détecter une TB et une résistance à la rifampicine (Chapitre 3).

 

Il peut être difficile d’obtenir des échantillons de crachats chez l'enfant. Les explications et encouragements sont importants. Le clapping peut favoriser l'expectoration.

S’il n’est pas possible d’obtenir des crachats spontanément, des procédures plus invasives telles que l’aspiration nasopharyngée, l’expectoration induite ou l’aspiration gastrique (Annexe 3) peuvent être réalisées mais uniquement dans le but de faire des TMR, une culture ou un séquençage du génome. Ces procédures ne doivent pas être réalisées pour obtenir une microscopie de frottis.

 

Les échantillons de selles (qui peuvent contenir des crachats déglutis) sont une alternative aux échantillons respiratoires pour le diagnostic de la TBP chez l’enfant. La probabilité d’obtenir un résultat positif est plus élevée sur des échantillons respiratoires mais l'utilisation d'échantillons de selles peut permettre d’éviter des procédures invasives de prélèvement d'échantillons respiratoires.

 

Pour les enfants à risque de TB pharmacorésistante, c.-à-d. en contact avec une personne atteinte de TB pharmacorésistante ou provenant d'une région où la prévalence de la TB pharmacorésistante est élevée :

• Plusieurs échantillons (respiratoires, selles et EP) doivent être testés avec des TMR. Les tests multiples augmentent les chances de détecter la TB et d'obtenir le profil de résistance.
• S’efforcer de réaliser une culture et un test phénotypique de sensibilité aux médicaments (Chapitre 3).

 

Pour la précision diagnostique du test Xpert MTB/RIF sur les échantillons autres que les crachats, voir Annexe 1.

Dosage de lipoarabinomannane urinaire à flux latéral (LF-LAM)

Le test LF-LAM doit être réalisé chez les enfants infectés par le VIH :

• Présentant des signes et symptômes de TB, ou
• Hospitalisés avec une infection par le VIH à un stade avancé, ou
• Suivi en ambulatoire avec un taux de CD4 bas.

Radiographie pulmonaire (RP)

La RP est particulièrement utile lorsque les tests bactériologiques sont négatifs ou non disponibles. Elle est également utile pour évaluer la sévérité de la TB et déterminer l'éligibilité au schéma thérapeutique de 4 mois pour la TB pharmacosensible (Chapitre 9).

La RP chez l’enfant atteint de TBP montre en général des anomalies mais une RP normale n'exclut pas une TB.

 

Pour les jeunes enfants qui ne tiennent pas encore debout seuls, réaliser une radiographie antéropostérieure et latérale si possible (la RP latérale améliore la détection des ganglions lymphatiques hilaires/médiastinaux hypertrophiés).

Pour les autres enfants, réaliser une radiographie postéro-antérieure standard.

 

Les anomalies évocatrices de TB chez l’enfant comprennent a Citation a. Pour plus d'informations, voir Diagnostic CXR atlas for tuberculosis in children: A guide to chest X-ray interpretation. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Second edition, 2022.
https://theunion.org/sites/default/files/2022-03/The%20Union_Diagnostic%20Atlas%20for%20TB%20in%20Children_2022.pdf : hypertrophie des ganglions lymphatiques hilaires/médiastinaux, aspect de miliaire et cavernes. Bien que généralement moins spécifiques, une consolidation et un épanchement pleural/péricardique chez un enfant non gravement malade sont également évocateurs de TB.

Échographie

Voir Chapitre 3.

Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

Chez l'enfant, une IDR positive est un élément parmi un ensemble d'arguments pour établir un diagnostic de TB active. Toutefois, l’IDR a de nombreuses limites (Chapitre 3 et Annexe 9).

4.2.4 Examens de suivi

Pour les enfants capables de cracher spontanément, l'examen microscopique de frottis est utilisé pour suivre l'évolution du traitement (Chapitre 3).
Pour les enfants qui ne peuvent pas cracher spontanément, la surveillance de l'évolution du traitement est clinique. Ne pas utiliser les procédures invasives pour obtenir un examen microscopique de frottis.