16.8 Suivi des patients

Pour les modalités d'administration du traitement de l'ITL, voir Chapitre 13.

16.8.1 Évaluation la fonction hépatique avant traitement

Avant de commencer le traitement d’une ITL, rechercher des signes de maladie hépatique et des risques spécifiques d'hépatotoxicité.

 

Pour les patients atteints de maladie hépatique, des tests de la fonction hépatique (TFH), c.-à-d. aspartate aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT) et bilirubine, doivent être réalisés avant le début du traitement.
Le bénéfice du traitement de l'ITL doit être mis en balance avec le risque d'aggravation d'une maladie hépatique préexistante. Le traitement de l'ITL est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique terminale ou des TFH > 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Il doit être utilisé avec prudence en cas de TFH > 3 fois la LSN [1] Citation 1. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 1: prevention - tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization. 2020.
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1272664/retrieve .

 

En fonction des ressources disponibles, les TFH avant traitement peuvent être réalisés pour les groupes à risque d'hépatotoxicité (p. ex. patients infectés par le VIH, femmes au cours de la grossesse et de la période post-partum, patients alcoolodépendants, personnes > 35 ans, utilisation concomitante de médicaments hépatotoxiques, antécédents de maladie hépatique).

16.8.2 Suivi

Tous les patients doivent être évalués chaque mois pour rechercher des signes et symptômes de TB active, évaluer l'adhérence au traitement (Annexe 22) et les effets indésirables.

 

L'IDR ou les IGRA ne doivent pas être répétés.

 

Chez un patient présentant une maladie hépatique préexistante :

• TFH de base normaux : les contrôler une fois par mois.
• TFH de base élevés ou en augmentation pendant le traitement de l'ITL : les contrôler une fois par semaine [2] Citation 2. Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, Peloquin CA, Gordin FM, Nunes D, Strader DB, Bernardo J, Venkataramanan R, Sterling TR; ATS (American Thoracic Society). Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy Subcommittee. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Oct 15;174(8):935-52.
  https://doi.org/10.1164/rccm.200510-1666ST .

 

Les autres patients doivent être testés s'ils développent des symptômes d'hépatotoxicité.

 

Toute difficulté d'adhérence au traitement doit être discutée avec le patient.

 

Si des signes et symptômes de TB active se développent, réaliser une évaluation complète (Chapitre 3, Chapitre 4).

16.8.3 Prise en charge des effets indésirables

Hépatotoxicité

Le tableau clinique ressemble à celui de l'hépatite virale. Les premiers symptômes sont : malaise, fatigue, perte d'appétit, douleurs musculaires et articulaires. Des nausées, vomissements et douleurs abdominales sont fréquents en cas de maladie grave. Un ictère cutané et scléral, des urines sombres (couleur thé) et des selles décolorées sont des signes d'aggravation clinique. 
Une hépatite clinique peut être mortelle et des mesures doivent être prises immédiatement. 

 

• Patient présentant des symptômes d'hépatite :

Arrêter tous les antituberculeux et réaliser des TFH :

• ASAT ou ALAT ou bilirubine ≥ 3 fois la LSN ou symptômes sévères : ne pas reprendre le traitement de l'ITL.
• ASAT, ALAT, et bilirubine < 3 fois la LSN et symptômes légers (pas d'ictère) : après discussion avec le patient sur les bénéfices et risques, le traitement peut être repris. Surveiller étroitement le patient et réaliser les TFH une fois par semaine. Poursuivre le traitement tant que les TFH restent < 3 fois la LSN et qu'il n'y pas de signe d'aggravation de l'hépatite.
• TFH non disponibles : ne pas reprendre le traitement de l'ITL.

 

• Patient sans symptômes d'hépatite mais TFH élevés : 
  • ASAT ou ALAT ≥ 5 fois la LSN ou bilirubine ≥ 3 la LSN : arrêter et ne pas reprendre le traitement de l'ITL.
  • ASAT et ALAT < 5 fois la LSN et bilirubine < 3 la LSN : arrêter le traitement de l'ITL. Réaliser les TFH une fois par semaine. Si les TFH reviennent à la normale, après discussion avec le patient sur les bénéfices et risques, le traitement peut être repris. Surveiller étroitement le patient et réaliser les TFH une fois par semaine.

 

Remarque : une élévation légère, transitoire et asymptomatique des TFH (ASAT et/ou ALAT) peut survenir chez 10 à 20% des patients sous isoniazide seul. Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire d’interrompre le traitement.

Réaction d'hypersensibilité

De possible réactions d'hypersensibilité ont été rapportées chez environ 2% des patients sous 3HR et 4% des patients sous 3HP, généralement après les 3 à 4 premières doses [3] Citation 3. Sterling TR, Moro RN, Borisov AS, Phillips E, Shepherd G, Adkinson NF, Weis S, Ho C, Villarino ME; Tuberculosis Trials Consortium. Flu-like and Other Systemic Drug Reactions Among Persons Receiving Weekly Rifapentine Plus Isoniazid or Daily Isoniazid for Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the PREVENT Tuberculosis Study. Clin Infect Dis. 2015 Aug 15;61(4):527-35. 
https://doi.org/10.1093/cid/civ323 .

 

Les symptômes peuvent inclure : syndrome pseudo-grippal (fièvre, frissons et malaises, céphalées), nausées et vomissements persistants et/ou diarrhée aqueuse nécessitant une réhydratation dans les cas graves, réactions cutanées (éruption cutanée, avec vésicules dans les cas graves), et plus rarement, angiœdème, essoufflement, bronchospasme aigu et hypotension.

 

Dans tous les cas, le traitement doit être arrêté immédiatement. Les symptômes disparaissent en général dans les 24 heures suivant l’arrêt du traitement.

En cas de réaction légère, envisager la reprise du traitement. Dans ce cas, le patient doit être surveillé au moins 4 heures après l'administration de chaque dose afin de détecter les premiers signes de réaction d'hypersensibilité.

En cas de réactions modérées à sévères, ne pas reprendre le traitement et envisager un schéma sans rifamycine (6H).

Autres effets indésirables

Voir Annexe 17.