Drépanocytose

La drépanocytose homozygote (DC) est une maladie génétique grave de l’hémoglobine (Hb). L’Hb drépanocytaire (HbS) rend les globules rouges falciformes, ce qui mène à leur destruction (hémolyse), à une augmentation de la viscosité du sang et à une obstruction de vaisseaux capillaires (vaso-occlusion).

La DC est fréquente en Afrique sub-saharienne (1 à 3% des naissances), sur le continent américain, en Inde et dans le Bassin méditerranéen.

Signes cliniques

• Apparition des symptômes après l’âge de 6 mois.
• Principaux signes : crises douloureuses répétées, anémie chronique, splénomégalie et souvent chez l’enfant, retard de croissance ou malnutrition.
• Les complications aiguës graves telles qu’accident vasculaire cérébral, infection fulminante, syndrome thoracique aigu, mettent en jeu le pronostic vital.
• Dans les populations touchées par la maladie, le diagnostic est évoqué sur le caractère familial des signes d’appel.

Manifestations aiguës graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)

• Chez l’enfant de moins de 2 ans : syndrome pied-main ou dactylite (œdème douloureux des pieds ou des mains).
• Chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte : douleur aiguë, en particulier au niveau du dos, thorax, abdomen (peut ressembler à un abdomen aigu) et membres.
• La CVO s’exprime au travers du comportement chez les jeunes enfants : refus de marcher, irritabilité, manque d’appétit, pleurs, gémissements au toucher, etc.
• Rechercher une infection associée qui pourrait avoir déclenché la crise.
• En cas de douleur osseuse, limitée à une seule région, ne répondant pas aux antalgiques (ou de boiterie persistante chez l’enfant), avec fièvre et érythème ou œdème, penser à une ostéomyélite.

Fièvre

Rechercher en particulier : pneumonie, cellulite, méningite, ostéomyélite, septicémie (les patients sont particulièrement susceptibles aux infections, en particulier à pneumocoques mais aussi méningocoques et Haemophilus influenzae, p. ex.) ; paludisme.

Anémie aiguë sévère

• Anémie chronique souvent compliquée de crises d’anémie aiguë avec fatigue, pâleur des conjonctives et des paumes des mains, essoufflement, tachycardie, syncope, insuffisance cardiaque.
• L’anémie aiguë sévère peut être due à une :
  • Hémolyse aiguë, souvent associée à un paludisme avec : fièvre, hémoglobinurie (urines foncées), ictère conjonctival.
  • Séquestration splénique (rétention de globules rouges dans la rate), souvent chez l’enfant de 1 à 4 ans : augmentation brutale du volume de la rate, douleur dans le cadran supérieur gauche, thrombopénie. Peut conduire à un état de choc.
  • Crise aplasique (insuffisance transitoire de la production de globules rouges) : rate impalpable, absence de réticulocytes.

Accident vasculaire cérébral (AVC)

• L’AVC est d’origine ischémique dans la majorité des cas (vaso-occlusion des vaisseaux cérébraux) mais parfois lié à une hémorragie cérébrale.
• Perte de motricité ou aphasie soudaine, chez l’enfant comme chez l’adulte.
• Les signes peuvent ressembler à ceux de la méningite et du paludisme cérébral : céphalées, photophobie, vomissements, raideur de la nuque, altération de la conscience et signes neurologiques ; rarement, convulsions.

Syndrome thoracique aigu (STA)

• Douleur thoracique, tachypnée, détresse respiratoire, hypoxie ; fièvre (plus fréquente chez l’enfant) ; opacité à la radiographie du thorax.
• Souvent précédé d’une CVO.Complications : défaillance multiviscérale (poumons, foie, reins).

Priapisme

Érection douloureuse, prolongée, indépendante de toute stimulation sexuelle, y compris chez le petit garçon. Risque de nécrose et de troubles irréversibles de l’érection.

Laboratoire et examens complémentaires

Diagnostic

• L’électrophorèse de l’Hb confirme le diagnostic mais est rarement disponible.
• A défaut, un test d'Emmel (ou test de falciformation) positif associé à des signes cliniques évocateurs renforce la présomption diagnostique.

Examens complémentaires

 

Prise en charge des manifestations aiguës graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)

• Douleur modérée (à domicile) :
  • Hydratation orale abondante (eau, bouillon, jus, lait de coco) : au moins 100 ml/kg/jour chez l’enfant et 50 ml/kg/jour chez l’adulte (2,5 à 3 litres/jour) ;
  • Compresses chaudes (l’application de froid est contre-indiquée) ;
  • Antalgiques de niveau 1 (paracétamol, ibuprofène) et 2 (tramadol) ;
  • Si la douleur n’est pas contrôlée à domicile en 24 heures, consulter en urgence.
• Douleur intense ou échec du traitement antalgique à domicile (à l’hôpital) :
  • Hydratation PO (comme ci-dessus) ; si le patient ne parvient pas à boire suffisamment, hydratation IV (Annexe 1) ; en cas de déshydratation, prendre en charge selon le niveau de déshydratation (voir Déshydratation, Chapitre 1) ;
  • Antalgiques de niveau 3 (morphine) ;
  • Pas d’antibiotiques en l'absence de fièvre ; pas de transfusion pour une CVO isolée.

 

Pour le traitement de la douleur selon son intensité, voir Douleur (Chapitre 1).

Fièvre et infections

• Hospitaliser :
  • Tous les enfants de moins de 2 ans ;
  • En cas de fièvre ≥ 38,5 °C chez l’enfant et ≥ 39,5 °C chez l’adulte ou altération sévère de l’état général a Citation a. Signes d’une altération sévère de l’état général chez l’enfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent et difficile à réveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pâleur ou cyanose, hypotonie générale. ou anémie aiguë.

 

• Hydratation PO ou IV (Annexe 1).

 

• Traiter un paludisme si présent.

 

• Traiter une infection bactérienne selon la cause.

 

• En cas de symptômes respiratoires, traiter à la fois une pneumonie et un STA.

 

• En cas d’ostéomyélite :

ceftriaxone IV b Citation b. Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.   lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)

Enfant < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 12 heures

Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 12 heures

+ cloxacilline perfusion IV (60 minutes) c Citation c. La poudre de cloxacilline est à reconstituer dans 4 ml d’eau pour préparation injectable. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.

Enfant < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 6 heures

Enfant ≥ 40 kg et adulte : 3 g toutes les 6 heures

Administrer ce traitement 14 jours au moins. Si l’évolution est favorable, poursuivre par voie orale pendant encore 14 jours avec l’association :

ciprofloxacine PO

Enfant < 35 kg : 15 mg/kg 2 fois par jour

Enfant ≥ 35 kg et adulte : 500 mg 2 fois par jour

+ amoxicilline/acide clavulanique PO (voir ci-dessous)

 

• Si la cause de l'infection n’est pas retrouvée :

ceftriaxone IM ou IV b Citation b. Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.  lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)

Enfant < 20 kg : 50 mg/kg une fois par jour (max. 2 g par jour)

Enfant ≥ 20 kg et adulte : 1 à 2 g une fois par jour 

 

Réévaluer après 48 heures :

• Si le patient s’améliore (apyrétique, capable de boire), prendre le relais avec : 

amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 à 10 jours.
Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1 uniquement. La dose est exprimée en amoxicilline :

Enfant < 40 kg : 50 mg/kg 2 fois par jour

Enfant ≥ 40 kg et adulte :

Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)

Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)

Les patients de plus de 2 ans sans anémie aiguë peuvent poursuivre le traitement en ambulatoire.

Les patients de moins de 2 ans ou avec une anémie aiguë ou dont la famille ne peut assurer le traitement et la surveillance à domicile suivent le traitement PO à l’hôpital.

• Si le patient ne s’améliore pas, poursuivre la ceftriaxone jusqu’à disparition de la fièvre puis prendre le relais PO. Surveiller l’apparition d’une anémie aiguë.

Hémolyse aiguë

• Hospitaliser.
• Traiter un paludisme si présent.
• Transfuser un concentré de globules rouges d Citation d. S’informer du nombre de transfusions déjà reçues (risque de surcharge en fer). e Citation e. Eviter d’administrer de sang total dans la mesure du possible (risque de surcharge hydrique). si Hb ≤ 5 g/dl ou baisse de 2 g/dl ou plus par rapport au taux d’Hb de base. Cibler un taux de 9 g/dl.
  • Commencer par 10 à 15 ml/kg en 3 à 4 heures. A titre indicatif, 10 ml/kg de concentré de globules rouges remontent l’Hb de 2,5 g/dl.
  • Vérifier l’Hb. Si une deuxième transfusion est nécessaire, vérifier l’absence de surcharge hydrique.
  • Contrôler l’Hb et les urines (bandelette) dans les jours qui suivent. D’autres transfusions peuvent être nécessaires si l’hémolyse se poursuit.

Crise aplasique

• Hospitaliser.
• Traiter une infection bactérienne si associée.
• Transfuser comme pour une hémolyse. Vérifier l’Hb tous les 2 jours. L’apparition de réticulocytes et l’augmentation progressive de l’Hb indique une évolution favorable. Assurer un suivi jusqu’à ce que le patient ait retrouvé son taux d’Hb de base.

Séquestration splénique aiguë

• Hospitaliser.
• Traiter un choc hypovolémique si présent.
• Surveiller la taille de la rate.
• Transfuser si Hb ≤ 5 g/dl. Cibler un taux de 7 à 8 g/dl maximum.
• Administrer la ceftriaxone comme ci-dessus.
• Après amélioration clinique, surveiller la récidive (contrôler la taille de la rate).

 

Remarque : la splénectomie est contre-indiquée (forte mortalité opératoire).

Accident vasculaire cérébral

• Hospitaliser.
• Le traitement de l’AVC d’origine ischémique est l’exsanguino-transfusion en urgence afin d’abaisser la concentration de l’HbS. Transférer dans un service spécialisé pour une prise en charge adaptée (y compris prévention des récidives, avec programme transfusionnel, hydroxyurée).
• En attendant le transfert ou si le transfert n’est pas possible :
  • Administrer de l’oxygène en continu, au débit minimum de 5 litres/minute ou pour maintenir la SpO₂ entre 94 et 98%.
  • Traiter les convulsions si présentes.
  • Transfuser si Hb ≤ 9 g/dl. Cibler un taux de 10 g/dl.
  • Après la transfusion, hydratation IV (Annexe 1).

Syndrome thoracique aigu

• Hospitaliser.
• Monitorer la SpO₂ et administrer de l’oxygène comme pour un AVC.
• Hydratation PO comme pour une CVO ; si le patient ne parvient pas à boire suffisamment, hydratation IV (Annexe 1) en surveillant une surcharge hydrique possible ; en cas de surcharge hydrique, administrer une dose de furosémide IV (voir Déshydratation, Chapitre 1).
• Antibiothérapie : 

ceftriaxone IV b Citation b. Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.   lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes) pendant 7 à 10 jours

Enfant < 20 kg : 50 mg/kg une fois par jour (max. 2 g par jour)

Enfant ≥ 20 kg et adulte : 1 à 2 g une fois par jour 

+ azithromycine PO pendant 5 jours

Enfant : 10 mg/kg une fois par jour (max. 500 mg par jour)

Adulte : 500 mg en une prise à J1 puis 250 mg une fois par jour de J2 à J5

• Transfuser si pas de réponse aux antibiotiques et Hb < 9 g/dl.
• En cas de respiration sifflante traiter avec : 

salbutamol en aérosol (100 microgrammes/bouffée)

Enfant et adulte : 2 à 4 bouffées par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation toutes les 10 à 30 minutes si nécessaire

• Encourager la respiration profonde (spirométrie incitative une fois/heure).
• Traiter la douleur (voir Douleur, Chapitre 1).

Priapisme

• Hydratation PO comme pour une CVO ; hydratation IV si nécessaire (Annexe 1) et prise en charge d'une éventuelle déshydratation (voir Déshydratation, Chapitre 1).
• Encourager la miction, appliquer des compresses chaudes, traiter la douleur.
• Érection > 4 heures : envisager une transfusion et référer en chirurgie.

Prévention des complications

Certaines complications peuvent être évitées grâce à l’éducation des patients/familles, un traitement préventif et un suivi régulier.

Education des patients (y compris enfants) et familles

 

Traitements préventifs de routine

• Prévention des infections à pneumocoque: 

phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO, jusqu’à 15 ans (et au moins jusqu'à 5 ans)

Enfant < 1 an : 62,5 mg 2 fois par jour 

Enfant 1 à < 5 ans : 125 mg 2 fois par jour 

Enfant 5 à 15 ans : 250 mg 2 fois par jour 

 

• Vaccination

Vérifier que l’enfant a reçu ces vaccins ; sinon, rattraper la vaccination :

 

• Aide à la production de globules rouges

Supplémentation en acide folique PO f Citation f. Le fer est contre-indiqué chez les patients ayant reçu plusieurs transfusions. Eviter les préparations combinées de fer et d’acide folique.  à vie
Enfant < 1 an : 2,5 mg une fois par jour
Enfant ≥ 1 an et adulte : 5 mg une fois par jour

 

• Prophylaxie antipaludique (si prévalence du paludisme ≥ 5%) 

méfloquine PO
Enfant de 6 mois à 5 ans et > 5 kg : 5 mg base/kg une fois par semaine
Ne pas l'utiliser pour traiter un paludisme.

 

• Soutien nutritionnel à la sortie de l’hôpital.

Suivi régulier des patients

• En période « inter-crises », à titre indicatif :
  Enfant de moins de 5 ans : tous les 1 à 3 mois ;
  Enfant de 5 ans et plus et adulte : tous les 3 à 6 mois.
• Après une crise : aussi souvent que nécessaire, selon l’évolution clinique.