Drepanocitosis

La drepanocitosis (DC) homocigota es una enfermedad hereditaria grave de la hemoglobina (Hb). La Hb anormal (HbS) conlleva la modificación de los glóbulos rojos a falciformes, lo que lleva a su destrucción (hemólisis), a aumento de la viscosidad sanguínea y a la oclusión de los pequeños vasos sanguíneos (vaso-oclusión).
La DC es frecuente en África subsahariana (1 a 3% de los nacimientos), en el continente americano, en India y países de la cuenca mediterránea.

Signos clínicos

• Aparición de los síntomas después de la edad de 6 meses.
• Signos principales: crisis dolorosas repetidas, anemia crónica, esplenomegalia y, a menudo en niños, retraso en el crecimiento o desnutrición.
• Las complicaciones agudas graves como accidentes cerebrovasculares, infecciones fulminantes, síndrome torácico agudo, amenazan el pronóstico de vida.
• En poblaciones afectadas por la enfermedad, el diagnóstico se sospecha ante presencia de signos clínicos similares en la familia.

Manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)

• En niños menores de 2 años: síndrome de mano-pie o dactilitis (tumefacción dolorosa de los pies o de las manos).
• En niños mayores de 2 años y adultos: crisis de dolor agudo, en particular al nivel de la espalda, tórax, abdomen (puede parecer un abdomen agudo) y miembros.
• Las CVO se manifiestan a través del comportamiento en los niños pequeños: rechazan andar, irritabilidad, falta de apetito, llanto, gemidos al tocarlos, etc.
• Buscar una infección asociada que pueda haber desencadenado la crisis.
• En caso de dolor óseo, limitado a una sola región, que no responde a los analgésicos (o cojera persistente en niños), con fiebre y eritema o edema, pensar en una osteomielitis.

Fiebre

Buscar en particular: neumonía, celulitis, meningitis, osteomielitis, septicemia (los pacientes son particularmente susceptibles a las infecciones, en particular por neumococos pero también por meningococos y Haemophilus influenzae, p. ej.); paludismo.

Anemia aguda severa

• Anemia crónica con frecuencia complicada con crisis de anemia aguda con fatiga, palidez de conjuntivas y de las palmas de las manos, disnea, taquicardia, sincope, insuficiencia cardíaca.
• La anemia aguda severa puede deberse a:
  • Hemolisis aguda, con frecuencia asociada a un paludismo con: fiebre, orinas colúricas (hemoglobinuria), ictericia conjuntival.
  • Secuestro esplénico (retención de glóbulos rojos en el bazo), frecuente en los niños de 1 a 4 años: aumento brutal del tamaño del bazo, dolor en el hipocondrio izquierdo, trombopenia. Puede llevar a estado de shock.
  • Crisis aplásica (paro transitorio en la producción de glóbulos rojos): bazo impalpable, ausencia de reticulocitos.

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

• En la mayoría de los casos es de origen isquémico (vaso-oclusión de los vasos cerebrales). A veces ligado a hemorragia cerebral.
• Pérdida de motricidad o afasia súbita, tan en el niño como en el adulto.
• Los signos pueden parecerse a los de la meningitis y del paludismo cerebral: cefalea, fotofobia, vómitos, rigidez de nuca, alteración de la conciencia y signos neurológicos, raramente, convulsiones.

Síndrome torácico agudo (STA)

• Dolor torácico, taquipnea, distrés respiratorio, hipoxia; fiebre (más frecuente en los niños); infiltrados en la radiografía de tórax. Con frecuencia precedido de una CVO.
• Complicaciones: fallo multiorgánico (pulmón, hígado, riñón).

Priapismo

Erección dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estímulo sexual, incluso en niños pequeños. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la erección.

Laboratorio y pruebas complementarias

Pruebas de diagnóstico

• La electroforesis de la Hb confirma el diagnóstico, pero es raramente disponible.
• En su defecto, un test de Emmel (o test de falciformación) positivo asociado a manifestaciones clínicas sugestivas refuerza la presunción diagnóstica.

Pruebas complementarias

 

Manejo de las manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)

• Dolor moderado (en domicilio):
  • Hidratación abundante (agua, caldo, zumo, leche de coco): al menos 100 ml/kg/día en niños y 50 ml/kg/día (2,5 a 3 litros al día) en adultos;
  • Compresas calientes (aplicación de compresas frías contraindicada);
  • Analgésicos de nivel 1 (paracetamol, ibuprofeno) y 2 (tramadol);
  • Si el dolor no se controla en domicilio en 24 horas, acudir a urgencias.
• Dolor intenso o fracaso del tratamiento analgésico en domicilio (en el hospital):
  • Hidratación VO (como más arriba); si el paciente es incapaz de beber suficientemente, hidratación IV (Anexo 1); en caso de deshidratación, tratamiento según el grado de deshidratación (ver Deshidratación, Capítulo 1);
  • Analgésicos de nivel 3 (morfina);
  • No antibióticos en ausencia de fiebre; no transfusiones en una CVO aislada.

 

Para el tratamiento del dolor según la severidad, ver Dolor (Capítulo 1).

Fiebre e infecciones

• Hospitalizar:
  • Todos los niños menores de 2 años;
  • Niños con fiebre ≥ 38,5 °C y adultos con fiebre ≥ 39,5 °C, pacientes con alteración severa del estado general a Citation a. Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.  o anemia aguda.

 

• Hidratación VO o IV (Anexo 1).

 

• Tratar un paludismo si presente.

 

• Tratar una infección bacteriana según causa.

 

• En caso de síntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumonía y un STA.

 

• En caso de osteomielitis: 

ceftriaxona IV b Citation b. Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.   lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)

Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 12 horas

Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 12 horas

+ cloxacilina perfusión IV (60 minutos) c Citation c. El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.

Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 6 horas

Niños ≥ 40 kg y adultos: 3 g cada 6 horas

Administrar dicho tratamiento 14 días como mínimo. Si la evolución es favorable, continuar por vía oral todavía durante 14 días con la asociación:

ciprofloxacino VO

Niños < 35 kg: 15 mg/kg 2 veces al día

Niños ≥ 35 kg y adultos: 500 mg 2 veces al día 

+ amoxicilina/ácido clavulánico VO (ver abajo)

 

• Si no se encuentra el foco de la infección:

ceftriaxona IM o IV b Citation b. Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.    lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos) 

Niños < 20 kg: 50 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)

Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g una vez al día 

 

Reevaluar tras 48 horas de tratamiento:

• Si el paciente mejora (afebril, capaz de beber), seguir con: 

amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días.
Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina:

Niños < 40 kg: 50 mg/kg 2 veces al día 

Niños ≥ 40 kg y adultos:

Proporción 8:1: 3000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 3 veces al día)

Proporción 7:1: 2625 mg al día (1 cp de 875/125 mg 3 veces al día)

Los pacientes mayores de 2 años sin anemia aguda pueden continuar el tratamiento en régimen ambulatorio. Los pacientes menores de 2 años o los pacientes con anemia aguda en que la familia no puede asegurar el tratamiento y la vigilancia en domicilio siguen el tratamiento VO en el hospital.

• Si el paciente no mejora, continuar la ceftriaxona hasta la desaparición de la fiebre y entonces continuar por VO. Vigilar la aparición de aguda.

Hemólisis aguda

• Hospitalizar.
• Tratar un paludismo si presente.
• Transfundir un concentrado de glóbulos rojos d Citation d. Informarse del número de transfusiones ya recibidas (riesgo de sobrecarga de hierro). e Citation e. Evitar la administración de sangre total en la medida de lo posible (riesgo de sobrecarga hídrica).  si Hb ≤ 5 g/dl o caída de ≥ 2 g/dl respecto al nivel basal. El objetivo es una tasa de 9 g/dl.
  • Iniciar con 10 a 15 ml/kg en 3 a 4 horas. A título indicativo, 10 ml/kg de concentrado de glóbulos rojos remontan a Hb de 2,5 g/dl.
  • Controlar la Hb. Si es necesaria una 2^a transfusión, verificar la ausencia de sobrecarga hídrica.
  • Controlar la Hb y las orinas (tiras) en los días siguientes. Si la hemolisis continua puede precisarse más transfusiones.

Crisis aplásica

• Hospitalizar.
• Tratar una infección bacteriana si asociada.
• Transfundir como en la hemolisis. Controlar la Hb cada 2 días. La aparición de reticulocitos y el aumento progresivo de la Hb indica una evolución favorable. Asegurar el seguimiento del paciente hasta que recupere su tasa de Hb de base.

Secuestro esplénico agudo

• Hospitalizar.
• Tratar un shock hipovolémico si presente.
• Vigilar el tamaño del bazo.
• Transfundir si Hb ≤ 5 g/dl. El objetivo es una tasa 7-8 g/dl como máximo.
• Administrar la ceftriaxona como más arriba.
• Tras la mejoría clínica, vigilar las recidivas (controlar el tamaño del bazo).

 

Observación: la esplenectomía está contraindicada (alta mortalidad operatoria).

Accidente cerebrovascular agudo

• Hospitalizar.
• El tratamiento del AVCA de origen isquémico es la exanguinotransfusión urgente para disminuir la concentración de HbS. Transferir a un servicio especializado capaz de realizarla y asegurar la prevención de recidivas (programa de transfusión crónica, hidroxiurea).
• A la espera del traslado o si el traslado no es posible:
  • Administrar oxígeno continuado a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para mantener la SpO₂ entre 94 y 98%.
  • Tratar las convulsiones si presentes.
  • Transfundir si Hb ≤ 9 g/dl. El objetivo es una tasa de 10 g/dl.
  • Tras la transfusión, hidratación IV (Anexo 1).

Síndrome torácico agudo

• Hospitalizar.
• Vigilar la SpO₂ y administrar oxígeno como en un ACVA.
• Hidratación VO como para una CVO; si el paciente es incapaz de beber suficientemente, hidratación IV (Anexo 1) vigilando la posible sobrecarga hídrica; en caso de sobrecarga hídrica, administrar una dosis de furosemida IV (ver Deshidratación, Capítulo 1).
• Tratamiento antibiótico: 

ceftriaxona IV b Citation b. Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.    lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos) durante 7 a 10 días

Niños < 20 kg: 50 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)

Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g una vez al día 

+ azitromicina VO durante 5 días

Niños: 10 mg/kg una vez al día (máx. 500 mg al día)

Adultos: 500 mg al D1 seguidos de 250 mg una vez al del D2 al D5

• Transfundir si no hay respuesta a los antibióticos y Hb < 9 g/dl.
• En caso de respiración sibilante, utilizar:

salbutamol aerosol (100 microgramos/pulverización)

Niños y adultos: 2 a 4 pulverizaciones por medio de una cámara de inhalación cada 10 a 30 minutos si precisa.

• Fomentar la respiración profunda (inspirometría incentivada una vez/hora).
• Tratar el dolor (ver Dolor, Capítulo 1).

Priapismo

• Hidratación VO como para una CVO; hidratación IV si necesario (Anexo 1) y tratamiento de la deshidratción si presente (ver Deshidratación, Capítulo 1).
• Fomentar la micción, aplicar compresas calientes, tratar el dolor.
• Erección de más de 4 horas: considerar una transfusión y referir a cirugía.

Prevención de las complicaciones

Ciertas complicaciones se pueden prevenir mediante la educación de los pacientes/ familias, un tratamiento preventivo y un seguimiento regular.

Educación de los pacientes (incluyendo a los niños) y familias

 

Tratamientos preventivos continuos

• Prevención de infecciones por neumococo

fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO, hasta los 15 años (al menos los 5 años de edad)

Niños < 1 año: 62,5 mg 2 veces al día 

Niños 1 a < 5 años: 125 mg 2 veces al día

Niños 5 a 15 años: 250 mg 2 veces al día

 

• Administración de vacunas

Verificar que el niño ha recibido estas vacunas; si no, ponerlas al día:

 

• Ayuda a la producción de glóbulos rojos

Suplemento de ácido fólico VO f Citation f. El hierro esta contraindicado en pacientes que reciben múltiples transfusiones. Evitar preparaciones combinadas de hierro y ácido fólico.  de por vida

Niños < 1 año: 2,5 mg una vez al día 

Niños ≥ 1 año y adultos: 5 mg una vez al día 

 

• Profilaxis del paludismo (si prevalencia del paludismo ≥ 5%)

mefloquina VO

Niños de 6 meses a 5 años y > 5 kg: 5 mg base/kg una vez a la semana

No utilizar la mefloquina para tratar un paludismo.

 

• Sostén nutricional a la salida del hospital.

Seguimiento regular de los pacientes

• En periodo « inter-crisis », a título indicativo:

Niños < 5 años: cada 1 a 3 meses;

Niños ≥ 5 años y adultos: cada 3 a 6 meses.

• Después de una crisis: como sea necesario, según la evolución clínica.