داء السكري من النوع 2 لدى البالغين

يعد داء السكري أحد الاضطرابات الاستقلابية (الأيضية) الذي يؤدي إلى فرط سكر الدم.
يحدث داء السكري من النوع 2 عادةً لدى البالغين ويمثل 90% من حالات السكري حول العالم.
يمكن لداء السكري من النوع 2 أن يؤدي إلى مضاعفات حادة، بالإضافة إلى المضاعفات المزمنة التي تؤدي إلى تلف شديد في الأعضاء (حوادث قلبية وعائية، اعتلال الشبكية والاعتلال العصبي والاعتلال الكلوي السكريين).

العلامات السريرية

•  أعراض قليلة أو منعدمة؛ أعراض فرط سكر الدم قد تكون موجودة: البوال (كثرة التبول) والعطاش (العطش الشديد وكثرة الشرب).
• في حالات نادرة، قد يُظهر المرضى فرط سكر الدم الشديد (اضطرابات الوعي أو السبات (الغيبوبة) أو الجفاف الحاد).

التشخيص

•  التحقق من الإصابة بداء السكري في حالة وجود:
  •  أعراض فرط سكر الدم.
  •  اضطرابات قلبية وعائية: السكتة، احتشاء عضل القلب، ارتفاع ضغط الدم.
  •  اعتلال الأعصاب المحيطية، قرحة القدم، غياب المنعكسات الوترية أو النبض المحيطي.
•  يتم التشخيص بناءًا على إحدى النتائج التالية ^{[1] Citation 1. Partners in Health. Chronic care integration for endemic non-communicable diseases, Chapter 7, Table 7.1. PIH, Boston, 2013.
  https://www.pih.org/sites/default/files/2017-07/PIH_NCD_Handbook.pdf.pdf [Accessed 13 June 2018]} :

ملاحظة: حتى في حالة المريض الذي يُظهر أعراضًا، يفضل إجراء اختبار ثاني لقياس مستوى غلوكوز الدم لتأكيد النتيجة.

العلاج

مستويات غلوكوز الدم المستهدفة ^{[2] Citation 2. American Diabetes Association. Glycemic targets. Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S48-S56.
https://doi.org/10.2337/dc17-S009 [Accessed 13 June 2018]}

مستوى غلوكوز الدم الصائم < 8.3 ميلي مول/ ليتر (أو < 150 ملغ/ ديسي ليتر) أو مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) بين 7-7.5.
كلما ظلت مستويات غلوكوز الدم أقرب لهذه القيم، كلما تم منع أو تأخير حدوث المضاعفات القلبية الوعائية بشكل أكبر.
تبعًا للسياق (مدى توافر الرعاية الصحية) أو سمات المريض (مريض مسن، سابقة (تاريخ) الإصابة بفرط سكر الدم الشديد أو داء السكري غير المنضبط لفترة طويلة)، يعد مستوى غلوكوز الدم الصائم < 10 ميلي مول/ ليتر (أو < 180 ملغ/ ديسي ليتر) أو مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) حوالي 8 مقبولاً.
يجب ألا يهبط مستوى غلوكوز الدم إلى < 4.5 ميلي مول/ ليتر (أو < 80 ملغ/ ديسي ليتر) أو مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) إلى < 6.5.

تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي ^{أ Citation أ. تعد هذه التدابير مهمة بالنسبة لجميع المرضى بغض النظر عن الدواء الموصوف. قد تكون هذه التدابير كافية بمفردها للوصول لمستويات غلوكوز الدم الطبيعية لدى بعض المرضى.}

• تجنب الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على السكر (لكن لا توجد قيود صارمة على الكربوهيدرات).
• تناول الأطعمة الغنية بالألياف؛ تقليل الدهون الحيوانية والكحوليات.
•  ممارسة الأنشطة البدنية.
•  التحكم في الوزن. في حال كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 25، يجب محاولة تقليل الوزن بنسبة 5-10%.
•  الإقلاع عن التدخين.

العلاج الدوائي

خط العلاج الأول ميتفورمين الفموي ^{ب Citation ب. في حال وجود مانع لاستعمال ميتفورمين أو عدم تحمله، يتم استبداله واستخدام دواء من عائلة سلفونيل يوريا} .

الجرعة المعتادة 1-2 غ في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوع الأول: 500 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار

الأسبوع الثاني: 500 ملغ مرتين في اليوم (صباحًا ومساءًا) أثناء الوجبات

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 500 ملغ كل أسبوع طالما يتم تحمل الدواء بشكل جيد (الجرعة القصوى 2 غ في اليوم، أي 1 غ صباحًا ومساء) ^{[3] Citation 3. Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
http://www.medicinescomplete.com [Accessed 18 June 2018]} .

في حال عدم التحكم بمستوى غلوكوز الدم، يتم تطبيق ميتفورمين بالمشاركة الدوائية مع دواء من عائلة سلفونيل يوريا.

يتم تعديل جرعات الدواء من عائلة سلفونيل يوريا عبر زيادتها بشكل تدريجي، لتجنب خطورة حدوث نقص سكر الدم، تبعًا لقياسات مستويات غلوكوز الدم.

•  للمرضى بعمر أصغر من 60 سنة، غليبنكلاميد الفموي:

الجرعة المعتادة 5 ملغ مرتين في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوع الأول: 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

الأسبوع الثاني: 5 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 2.5 ملغ كل أسبوع حتى الوصول إلى مستويات غلوكوز الدم الصائم المستهدفة (الجرعة القصوى 15 ملغ في اليوم).

•  للمرضى بعمر أكبر من 60 سنة، غليكلازيد الفموي (أقراص ذات إطلاق سريع):

الجرعة المعتادة 40-80 ملغ مرتين في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوعان الأول والثاني: 40 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 40 ملغ كل أسبوعين (الأسبوعان الثالث والرابع: 80 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار) حتى الوصول إلى مستويات غلوكوز الدم الصائم المستهدفة (الجرعة القصوى 240 ملغ في اليوم، أي 120 ملغ صباحًا ومساءً).

في حال عدم التحكم بمستوى غلوكوز الدم باستخدام المشاركة الدوائية ميتفورمين + دواء من عائلة سلفونيل يوريا، يتم مواصلة استخدام ميتفورمين لكن يتم استبدال الدواء من عائلة سلفونيل يوريا واستخدام الأنسولين متوسط المفعول بالحقن تحت الجلد: يتم البدء بجرعة 0.2 وحدة دولية/كغ عند وقت النوم. يتم تعديل الجرعة بعد قياس مستوى غلوكوز الدم الصائم صباحًا. بمجرد استقرار مستويات غلوكوز الدم، يتم إجراء القياس مرة واحدة في الأسبوع ثم بعد كل استشارة. قد تكون جرعات من 1 وحدة دولية/كغ/اليوم أو أكثر ضرورية للوصول إلى مستويات غلوكوز الدم المستهدفة. في حال كانت الجرعة اللازمة أكبر من 0.5 وحدة دولية/كغ/اليوم، يتم تطبيقها في محقنتين (مرتين) في اليوم.

تعديل جرعة الأنسولين متوسط المفعول تبعًا لمستويات غلوكوز الدم

مثال لرجل بوزن 79 كغ:
البدء بجرعة 16 وحدة دولية في اليوم (79 كغ × 0.2 وحدة دولية).
في اليوم 4، مستوى غلوكوز الدم 14.6 ميلي مول/ ليتر. يتم إضافة 4 وحدات دولية (الجرعة اليومية من الأنسولين أصبحت 20 وحدة دولية).
في اليوم 8، مستوى غلوكوز الدم 10.4 ميلي مول/ ليتر. يتم إضافة 2 وحدة دولية (الجرعة اليومية من الأنسولين أصبحت 22 وحدة دولية).
في اليوم 12، مستوى غلوكوز الدم 6.1 ميلي مول/ ليتر. تم الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف.

الترصد والمراقبة

الترصد المختبري

•  المرضى الذين يستعملون الأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية: يتم البدء باختبار غلوكوز الدم مرة واحدة في الشهر، ثم خلال زيارات المراقبة.
•  المرضى الذين يستعملون الأنسولين: اختبار غلوكوز الدم الصائم أثناء مرحلة ضبط الجرعة، ثم، إن أمكن، مرة واحدة في الأسبوع بمجرد تثبيت جرعة الأنسولين.
• مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) في حال توفره: كل 3 أشهر، ثم كل 6 أشهر في حال الاستقرار بشكل جيد.
•  الفحوص الضرورية الأخرى تبعًا للأمراض المصاحبة والمضاعفات المزمنة.

المراقبة السريرية

•  الاستشارات الروتينية: قياس ضغط الدم (يجب أن يظل < 140/80 ملم زئبقي) والوزن، فحص القدمين. الاستشارة مرة واحدة في الشهر خلال 6 شهور الأولى، ثم تحديد تكرار الاستشارة لكل حالة على حدة تبعًا لسمات المريض (مثل مرة واحدة كل 6 أشهر في حال السيطرة على السكري بشكل جيد).
• الفحص السنوي: التحقق من وجود المضاعفات القلبية الوعائية والعصبية، تقييم الوظيفة الكلوية (الكريتيانين المصلي والبيلة البروتينية بواسطة غميسة (شريط الغمس) بولية)، فحص الأسنان واللثة.
•  التدبير العلاجي لمضاعفات السكري.

تثقيف المرضى

•  تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي (النظام الغذائي، النشاط البدني، الخ).
• المرضى الذين يستعملون أدوية عائلة سلفونيل يوريا أو الأنسولين: علامات نقص سكر الدم/فرط سكر الدم والتدبير العلاجي لها.
•  المرضى الذين يستعملون الأنسولين: التطبيق الذاتي للعلاج (الجدول الزمني، مواضع وطرق الحقن)؛ حفظ وتخزين الأنسولين؛ المراقبة الذاتية لمستوى غلوكوز الدم وتعديل الجرعات في حال استخدام المرضى لأجهزة قياس سكر الدم.
•  المرضى المصابون بالاعتلال العصبي الحسي أو داء الشريان المحيطي: الفحص الذاتي للقدمين: الوقاية من آفات القدم.