داء السكري من النوع 2 لدى البالغين

آخر تحديث: نوفمبر 2023

 

يعد داء السكري أحد الاضطرابات الاستقلابية (الأيضية) الذي يؤدي إلى فرط سكر الدم.
يحدث داء السكري من النوع 2 عادةً لدى البالغين ويمثل 90-95% من حالات السكري حول العالم[1]Citation 1.World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [Accessed October 19, 2023].
https://iris.who.int/handle/10665/325182.
يمكن لداء السكري من النوع 2 أن يؤدي إلى مضاعفات حادة، بالإضافة إلى المضاعفات المزمنة التي تؤدي إلى تلف شديد في الأعضاء (حوادث قلبية وعائية، اعتلال الشبكية والاعتلال العصبي والاعتلال الكلوي السكريين).

العلامات السريرية

•  أعراض قليلة أو منعدمة؛ أعراض فرط سكر الدم قد تكون موجودة: البوال (كثرة التبول) والعطاش (العطش الشديد وكثرة الشرب).
• في حالات نادرة، قد يُظهر المرضى فرط سكر الدم الشديد (اضطرابات الوعي أو السبات (الغيبوبة) أو الجفاف الحاد).

التشخيص

•  التحقق من الإصابة بداء السكري في حالة وجود:
  •  أعراض فرط سكر الدم.
  •  اضطرابات قلبية وعائية: السكتة، احتشاء عضل القلب، ارتفاع ضغط الدم.
  •  اعتلال الأعصاب المحيطية، قرحة القدم، غياب المنعكسات الوترية أو النبض المحيطي.
•  يتم التشخيص بناءًا على إحدى النتائج التاليةأCitation أ.حتى في المرضى الذين تظهر عليهم أعراض، يفضل إجراء اختبار ثانٍ لمستوى الغلوكوز في الدم للتأكد من النتيجة., [1]Citation 1.World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [Accessed October 19, 2023].
  https://iris.who.int/handle/10665/325182, [2]Citation 2.HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [Accessed October 19, 2023].
  https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1 :

الفحوص	المريض الذي يظهر أعراضًا	المريض الذي لا يظهر أعراضًا
مستوى غلوكوز الدم الصائم(أ)Citation أ.اختبار مستوى غلوكوز الدم الصائم: يتم إجراؤه بعد صيام المريض لمدة 8 ساعات على الأقل. تعد القيم متطابقة لكل من الدم الوريدي والشُعيري.	قياس واحد لمستوى غلوكوز الدم الصائم ≥ 7 ميلي مول/ليتر (≥ 126 ملغ/ديسي ليتر)	قياسان اثنان لمستوى غلوكوز الدم الصائم ≥ 7 ميلي مول/ ليتر (≥ 126 ملغ/ديسي ليتر).
مستوى غلوكوز الدم العشوائي(ب)Citation ب.اختبار مستوى غلوكوز الدم العشوائي: يتم إجراؤه في أي وقت من اليوم. القيم مخصصة للدم الوريدي فقط. بالنسبة للمرضى الذين لا يظهرون أعراضًا، لا يوصى بإجراء قياسين عشوائيين لمستوى غلوكوز الدم. في حال كان الاختبار الأول هو اختبار مستوى غلوكوز الدم العشوائي، فيجب أن يكون الاختبار الثاني هو اختبار مستوى غلوكوز الدم الصائم.	قياس واحد لمستوى غلوكوز الدم العشوائي ≥ 11 ميلي مول/ ليتر (≥ 200 ملغ/ ديسي ليتر)	انظر ملاحظات الجدول(ب)Citation ب.اختبار مستوى غلوكوز الدم العشوائي: يتم إجراؤه في أي وقت من اليوم. القيم مخصصة للدم الوريدي فقط. بالنسبة للمرضى الذين لا يظهرون أعراضًا، لا يوصى بإجراء قياسين عشوائيين لمستوى غلوكوز الدم. في حال كان الاختبار الأول هو اختبار مستوى غلوكوز الدم العشوائي، فيجب أن يكون الاختبار الثاني هو اختبار مستوى غلوكوز الدم الصائم.
مستوى غلوكوز الدم بعد جرعة تحميل(ج)Citation ج.اختبار مستوى غلوكوز الدم بعد جرعة تحميل: يتم إجراؤه بعد ساعتين من تناول جرعة تحميل 75 غ من الغلوكوز عن طريق الفم (كيس واحد يحتوي على 75غ من مسحوق الغلوكوز اللامائي مذابًا في 200-300 مل من الماء، ويتم شربه خلال 10 دقائق).	قياس واحد لمستوى غلوكوز الدم بعد جرعة تحميل: في الدم الوريدي ≥ 11ميلي مول/ ليتر (≥ 200 ملغ/ ديسي ليتر)	قياسان  اثنان لمستوى غلوكوز الدم بعد جرعة تحميل: في الدم الوريدي ≥ 11ميلي مول/ ليتر (≥ 200 ملغ/ ديسي ليتر)
	أو في الدم الشُعيري ≥ 12.2ميلي مول/ ليتر (≥ 220 ملغ/ ديسي ليتر)	أو في الدم الشُعيري ≥ 12.2ميلي مول/ ليتر (≥ 220 ملغ/ ديسي ليتر)
مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c)(د)Citation د.مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c): يعكس متوسط مستويات السكر في الدم على مدار حوالي 3 شهور.	قياس واحد لمستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) ≥  %6.5	قياسان اثنان لمستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) ≥ %6.5

 

• يتم إجراء اختبار غميسة (شريط الغمس) بولية للتحقق من وجود كيتونات في حال كان:
  • مستوى غلوكوز الدم الصائم ≥ 15 ميلي مول/ ليتر (≥ 270 ملغ/ ديسي ليتر) مع وجود أعراض فرط سكر الدم،

أو

• مستوى غلوكوز الدم الصائم أو العشوائي ≥ 18 ميلي مول/ ليتر (≥ 325ملغ/ ديسي ليتر) حتى بدون أعراض.

 

• يجب إحالة المريض في حال وجود مضاعفات حادة (مثل حالة فرط سكر الدم مفرط الأسمولية أو الحماض الكيتوني).

مستويات غلوكوز الدم المستهدفة

مستوى غلوكوز الدم الصائم ≤ 7 ميلي مول/ ليتر (≤ 126 ملغ/ ديسي ليتر) أو مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c)[3]Citation 3.Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [Accessed October 19, 2023].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28 %7.
كلما ظلت مستويات غلوكوز الدم أقرب لهذه القيم، كلما تم منع أو تأخير حدوث المضاعفات القلبية الوعائية بشكل أكبر.
تبعًا للسياق (مدى توافر الرعاية الصحية) أو سمات المريض (مريض مسن، سابقة (تاريخ) الإصابة بفرط سكر الدم الشديد أو داء السكري غير المنضبط لفترة طويلة)، يعد مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) ≤ %8 مقبولاً.[2]Citation 2.HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [Accessed October 19, 2023].
https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1
يجب ألا يهبط مستوى غلوكوز الدم إلى < 4.5 ميلي مول/ ليتر (أو < 80 ملغ/ ديسي ليتر) أو مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) إلى < 6.5%.

تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي^{بCitation ب.تعد هذه التدابير مهمة بالنسبة لجميع المرضى بغض النظر عن الدواء الموصوف. قد تكون هذه التدابير كافية بمفردها للوصول لمستويات غلوكوز الدم الطبيعية لدى بعض المرضى.}

• تجنب الأطعمة والمشروبات التي تحتوي على السكر (لكن لا توجد قيود صارمة على الكربوهيدرات).
• تناول الأطعمة الغنية بالألياف؛ تقليل الدهون الحيوانية والكحوليات.
•  ممارسة الأنشطة البدنية.
•  التحكم في الوزن. في حال كان مؤشر كتلة الجسم ≥ 25، يجب محاولة تقليل الوزن بنسبة 5-10%.
•  الإقلاع عن التدخين.

العلاج الدوائي

خط العلاج الأول ميتفورمين الفموي^{جCitation ج.في حال وجود مانع لاستعمال ميتفورمين أو عدم تحمله، يتم استبداله واستخدام دواء من عائلة سلفونيل يوريا.}.

الجرعة المعتادة 1-2 غ في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوع الأول: 500 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار

الأسبوع الثاني: 500 ملغ مرتين في اليوم (صباحًا ومساءًا) أثناء الوجبات

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 500 ملغ كل أسبوع طالما يتم تحمل الدواء بشكل جيد (الجرعة القصوى 2 غ في اليوم، أي 1 غ صباحًا ومساء).

في حال عدم التحكم بمستوى غلوكوز الدم، يتم تطبيق ميتفورمين بالمشاركة الدوائية مع دواء من عائلة سلفونيل يوريا.

يتم تعديل جرعات الدواء من عائلة سلفونيل يوريا عبر زيادتها بشكل تدريجي، لتجنب خطورة حدوث نقص سكر الدم، تبعًا لقياسات مستويات غلوكوز الدم.

•  للمرضى بعمر أصغر من 60 سنة، غليبنكلاميد الفموي:

الجرعة المعتادة 5 ملغ مرتين في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوع الأول: 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

الأسبوع الثاني: 5 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 2.5 ملغ كل أسبوع حتى الوصول إلى مستويات غلوكوز الدم الصائم المستهدفة (الجرعة القصوى 15 ملغ في اليوم).

•  للمرضى بعمر أكبر من 60 سنة، غليكلازيد الفموي (أقراص ذات إطلاق سريع):

الجرعة المعتادة 40-80 ملغ مرتين في اليوم. لأخذ العلم:

الأسبوعان الأول والثاني: 40 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار.

يتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي بمقدار 40 ملغ كل أسبوعين (الأسبوعان الثالث والرابع: 80 ملغ مرة واحدة في اليوم صباحًا عند الإفطار) حتى الوصول إلى مستويات غلوكوز الدم الصائم المستهدفة (الجرعة القصوى 240 ملغ في اليوم، أي 120 ملغ صباحًا ومساءً).

في حال عدم التحكم بمستوى غلوكوز الدم باستخدام المشاركة الدوائية ميتفورمين + دواء من عائلة سلفونيل يوريا، يتم مواصلة استخدام ميتفورمين لكن يتم استبدال الدواء من عائلة سلفونيل يوريا واستخدام الأنسولين متوسط المفعول بالحقن تحت الجلد: يتم البدء بجرعة 0.2 وحدة دولية/كغ عند وقت النوم. يتم تعديل الجرعة بعد قياس مستوى غلوكوز الدم الصائم صباحًا. بمجرد استقرار مستويات غلوكوز الدم، يتم إجراء القياس مرة واحدة في الأسبوع ثم بعد كل استشارة. قد تكون جرعات من 1 وحدة دولية/كغ/اليوم أو أكثر ضرورية للوصول إلى مستويات غلوكوز الدم المستهدفة. في حال كانت الجرعة اللازمة أكبر من 0.5 وحدة دولية/كغ/اليوم، يتم تطبيقها في محقنتين (مرتين) في اليوم.

تعديل جرعة الأنسولين متوسط المفعول تبعًا لمستويات غلوكوز الدم

مستوى غلوكوز الدم صباحًا	الإجراء
< 4 ميلي مول/ ليتر (< 70 ملغ/ ديسي ليتر)	تطبيق علاج نقص سكر الدم (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1). تقليل الجرعة اليومية من الأنسولين بمقدار 2-4 وحدات. تثبيت الجرعة الجديدة لمدة 4 أيام. قياس مستوى غلوكوز الدم بعد 4 أيام، يتم تعديل الجرعة في حال عدم الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف. قياس مستوى غلوكوز الدم مرة أخرى بعد 4 أيام وتكرار العملية حتى الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف.
≥ 4 و < 7.2 ميلي مول/ ليتر (≥ 70 و < 130 ملغ/ ديسي ليتر)	عدم تغيير الجرعة.
≥ 7.2 و < 11 ميلي مول/ ليتر (≥ 130 و < 200 ملغ/ ديسي ليتر)	زيادة الجرعة اليومية من الأنسولين بمقدار 2 وحدة. قياس مستوى غلوكوز الدم بعد 4 أيام، يتم تعديل الجرعة في حال عدم الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف. قياس مستوى غلوكوز الدم مرة أخرى بعد 4 أيام وتكرار العملية حتى الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف.
≥ 11 ميلي مول/ ليتر (≥ 200 ملغ/ ديسي ليتر)	زيادة الجرعة اليومية من الأنسولين بمقدار 4 وحدات. قياس مستوى غلوكوز الدم بعد 4 أيام، يتم تعديل الجرعة في حال عدم الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف. قياس مستوى غلوكوز الدم مرة أخرى بعد 4 أيام وتكرار العملية حتى الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف. يتم إجراء اختبار غميسة (شريط الغمس) بولية للتحقق من وجود كيتونات تبعا للمعايير المحددة في قسم التشخيص.

مثال لرجل بوزن 79 كغ:
البدء بجرعة 16 وحدة دولية في اليوم (79 كغ × 0.2 وحدة دولية).
في اليوم 4، مستوى غلوكوز الدم 14.6 ميلي مول/ ليتر. يتم إضافة 4 وحدات دولية (الجرعة اليومية من الأنسولين أصبحت 20 وحدة دولية).
في اليوم 8، مستوى غلوكوز الدم 10.4 ميلي مول/ ليتر. يتم إضافة 2 وحدة دولية (الجرعة اليومية من الأنسولين أصبحت 22 وحدة دولية).
في اليوم 12، مستوى غلوكوز الدم 6.1 ميلي مول/ ليتر. تم الوصول إلى مستوى غلوكوز الدم المستهدف.

الترصد والمراقبة

الترصد المختبري

•  المرضى الذين يستعملون الأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية: يتم البدء باختبار غلوكوز الدم مرة واحدة في الشهر، ثم خلال زيارات المراقبة.
•  المرضى الذين يستعملون الأنسولين: اختبار غلوكوز الدم الصائم أثناء مرحلة ضبط الجرعة، ثم، إن أمكن، مرة واحدة في الأسبوع بمجرد تثبيت جرعة الأنسولين.
• مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) في حال توفره: كل 3 أشهر، ثم كل 6 أشهر في حال الاستقرار بشكل جيد.
•  الفحوص الضرورية الأخرى تبعًا للأمراض المصاحبة والمضاعفات المزمنة.

المراقبة السريرية

•  الاستشارات الروتينية: قياس ضغط الدم (يجب أن يظل < 140/80 ملم زئبقي) والوزن، فحص القدمين. الاستشارة مرة واحدة في الشهر خلال 6 شهور الأولى، ثم تحديد تكرار الاستشارة لكل حالة على حدة تبعًا لسمات المريض (مثل كل 6 أشهر في حال السيطرة على السكري بشكل جيد).
• الفحص السنوي: التحقق من وجود المضاعفات القلبية الوعائية والعصبية، تقييم الوظيفة الكلوية (الكريتيانين المصلي والبيلة البروتينية بواسطة غميسة (شريط الغمس) بولية)، فحص الأسنان واللثة.
•  التدبير العلاجي لمضاعفات السكري.

تثقيف المرضى

•  تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي (النظام الغذائي، النشاط البدني، الخ).
• المرضى الذين يستعملون أدوية عائلة سلفونيل يوريا أو الأنسولين: علامات نقص سكر الدم/فرط سكر الدم والتدبير العلاجي لها.
•  المرضى الذين يستعملون الأنسولين: التطبيق الذاتي للعلاج (الجدول الزمني، مواضع وطرق الحقن)؛ حفظ وتخزين الأنسولين.

• المرضى الذين يستعملون الأنسولين أو الذين يعانون من نوبات نقص سكر الدم[3]Citation 3.Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [Accessed October 19, 2023].
  https://www.nice.org.uk/guidance/ng28: المراقبة الذاتية لمستوى غلوكوز الدم وتعديل الجرعات في المنزل في حال استخدام المرضى لأجهزة قياس سكر الدم.

•  المرضى المصابون بالاعتلال العصبي الحسي أو داء الشريان المحيطي: الفحص الذاتي للقدمين: الوقاية من آفات القدم.