Diabetes tipo 2 en adultos

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    La diabetes es una enfermedad metabólica que provoca hiperglucemia.
    La diabetes tipo 2 afecta en gran mayoría a adultos y representa 90% de los casos de diabetes en el mundo.
    La diabetes tipo 2 puede presentar complicaciones agudas, y complicaciones crónicas que producen lesiones graves en los órganos (accidentes cardiovasculares; retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas). 

    Signos clínicos

    • Asintomática o poco sintomática; a veces síntomas de hiperglucemia: poliuria (micción frecuente) y polidipsia (sed intensa e ingesta de gran cantidad de líquidos).
    • Raramente, pacientes pueden presentar una hiperglucemia severa (alteraciones de la consciencia, un coma o una deshidratación aguda).

    Diagnóstico 

    • Buscar una diabetes en caso de:
      • síntomas de hiperglucemia;
      • enfermedad cardiovascular: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hipertensión;
      • neuropatías periféricas, úlcera(s) en los pies, ausencia de reflejos osteotendinosos, o pulsos periféricos.
    • El diagnóstico se basa en uno de los resultados siguientes [1] Citation 1. Partners in Health. Chronic care integration for endemic non-communicable diseases, Chapter 7, Table 7.1. PIH, Boston, 2013.
      https://www.pih.org/sites/default/files/2017-07/PIH_NCD_Handbook.pdf.pdf[Accessed 13 June 2018]

     

    Glucemia en ayunas (a) Citation a. Glucemia en ayunas: paciente en ayunas desde 8 horas. 

    Glucemia aleatoria (b) Citation b. Glucemia aleatoria: realizada en cualquier momento del día.

    Hb glicosilada (c) Citation c. Hb glicosilada (HbA1c): refleja la glucemia media en un periodo de aproximadamente 3 meses.

    Paciente sintomático

    1 glucemia aleatoria ≥ 11 mmol/litro
    (o ≥ 200 mg/dl)

    1 glucemia aleatoria ≥ 11 mmol/litro
    (o ≥ 200 mg/dl)
    1 HbA1c ≥ 6,5%

    Paciente asintomático

     

    2 glucemias en ayunas ≥ 7 mmol/litro sobre 2 muestras recogidas en 2 momentos distintos (d) Citation d. Por ejemplo, a uno o más días de intervalo. 1 glucemia aleatoria ≥ 11 mmol/litro,
    luego 1 glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/litro
    2 HbA1c ≥ 6,5% sobre 2 muestras recogidas en 2 momentos distintos(c)

    Observaciónincluso en un paciente sintomático, es preferible realizar una segunda glucemia para confirmar el resultado.

    Tratamiento

    Objetivos glucémicos [2] Citation 2. American Diabetes Association. Glycemic targets. Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S48-S56.
    https://doi.org/10.2337/dc17-S009 [Accessed 13 June 2018]

    Glucemia en ayunas < 8,3 mmol/litro (o < 150 mg/dl) o HbA1c entre 7 y 7,5.

    Cuanto más se mantiene la glucemia cerca de estos valores, más se evitan o se retrasan las complicaciones vasculares.

    Según el contexto (el entorno sanitario) o el perfil del paciente (anciano, antecedentes de hipoglucemia grave, historia de diabetes mal controlado), una glucemia en ayunas < 10 mmol/litro (o < 180 mg/dl) o una HbA1c alrededor de 8 son aceptables.

    La glucemia no debe estar < 4,5 mmol/litro (o < 80 mg/dl) o la HbA1c < 6,5.

    Medidas higiénico-dietéticas a Citation a. Estas medidas conciernen a todos los pacientes indiferentemente de la pauta de tratamiento. Pueden ser suficiente para normalizar la glucemia en ciertos pacientes.

    • Evitar los alimentos y bebidas azucaradas (pero sin restricción excesiva de glúcidos).
    • Consumir alimentos ricos en fibras, limitar las grasas animales y el alcohol.
    • Actividad física.
    • Controlar el peso. Si IMC ≥ 25, intentar reducir el peso de 5 a 10%.
    • Dejar de fumar.

    Tratamiento farmacológico

    En primera elección metformina VO b Citation b. Si la metformina está contraindicada o es mal tolerada, reemplazar por una sulfonilurea.  .

    La posología habitual es 1 a 2 g al día. A título indicativo:

    Semana 1: 500 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

    Semana 2: 500 mg 2 veces al día (mañana y tarde) con las comidas 

    Aumentar de 500 mg cada semana mientras la metformina sea bien tolerada (máx. 2 g al día, es decir 1 g mañana y tarde) [3] Citation 3. Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
    http://www.medicinescomplete.com [Accessed 18 June 2018]
    .

     

    Si la glucemia no está controlada, asociar una sulfonilurea a la metformina:
    La dosis de sulfonilurea se ajusta por etapas para reducir el riesgo de hipoglucemia, en función de los resultados de las glucemias.

    • En pacientes menores de 60 años, glibenclamida VO:

    La dosis habitual es 5 mg 2 veces al día. A título indicativo:

    Semana 1: 2,5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

    Semana 2: 5 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

    Aumentar de 2,5 mg por semana mientras la glucemia en ayunas sea superior al objetivo (máx. 15 mg al día).

    • En pacientes mayores de 60 años, gliclazida VO (cp de liberación inmediata):

    La dosis habitual es 40 a 80 mg 2 veces al día. A título indicativo:

    Semana 1 y 2: 40 mg una vez al día por la mañana en el desayuno

    Aumentar de 40 mg cada 2 semana (semana 3 y 4: 80 mg una vez al día por la mañana en el desayuno) mientras la glucemia en ayunas sea superior al objetivo (máx. 240 mg al día, es decir 120 mg mañana y tarde).

     

    Si la glucemia no está controlada con la combinación metformina + sulfonilurea, continuar la metformina pero cambiar la sulfonilurea por una insulina de acción intermedia por vía SC. 

    insulina semi-lenta SC: empezar por 0,2 UI/kg al acostarse. Se ajusta la dosis midiendo la glucemia al levantarse. Una vez la glucemia estabilizada, controlar una vez a la semana y luego en cada consulta. Dosis de 1 UI/kg/día o más pueden ser necesarias para alcanzar el objetivo glucémico. Si las dosis son superiores a 0,5 UI/kg/día, administrar en 2 inyecciones al día.

    Adaptación de dosis de insulina semi-lenta en función de la glucémia

    Glucemia en ayunas

    Acción

    < 4 mmol/litro
    < 70 mg/dl

    Tratar la hipoglucemia (ver Hipoglucemia , Capítulo 1).
    Reducir la dosis diaria de insulina de 2 a 4 unidades.
    Mantener la nueva dosis durante 4 días.
    Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
    Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

    ≥ 4 y < 8,3 mmol/litro
    ≥ 70 y < 150 mg/dl

    No cambiar la dosis.

    ≥ 8,3 y < 11 mmol/litro
    ≥ 150 y < 200 mg/dl

    Aumentar la dosis diaria de insulina de 2 unidades.
    Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
    Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

    ≥ 11 y < 16,5 mmol/litro
    ≥ 200 y < 300 mg/dl

    Aumentar la dosis diaria de insulina de 4 unidades.
    Controlar la glucemia tras 4 días, reajustar la dosis si no se alcanza el objetivo glucémico.
    Controlar de nuevo la glucemia tras 4 días y así sucesivamente hasta alcanzar el objetivo glucémico.

    ≥ 16,5 mmol/litro
    ≥ 300 mg/dl

    Buscar una cetonuria con tira reactiva.
    Tratar una hiperglucemia hiperosmolar o una cetoacidosis si presente.

     

    Ejemplo por un hombre de 79 kg:
    Empezar por 16 UI al día (79 kg x 0,2 UI).
    D4 la glucemia está a 14,6 mmol/litro. Añadir 4 UI (la dosis diaria de insulina es 20 UI). 
    D8 la glucemia está a 10,4 mmol/litro. Añadir 2 UI (la dosis diaria de insulina es 22 UI). 
    D12 la glucemia está a 6,1 mmol/litro. El objetivo glucémico está alcanzado. 

    Vigilancia y seguimiento

    Vigilancia biológica

    • Pacientes tomando hipoglucemiantes orales: glucemia una vez al mes al principio y luego según el ritmo de consultas de seguimiento.
    • Pacientes tomando insulina: glucemia en ayunas durante la fase de adaptación de dosis y luego, si es posible, una vez a la semana, una vez la dosis de insulina estabilizada.
    • HbA1c si disponible: cada 3 meses y luego cada 6 meses si bien controlada.
    • Otros controles necesarios según las comorbilidades y complicaciones crónicas.

    Seguimiento clínico

    • Consultas de rutina: vigilancia de la TA (debe quedar < 140/80 mmHg) y el peso, examen de los pies. Consultas mensuales los 6 primeros meses y luego el ritmo se determina en función de las características del paciente (p. ej. 2 veces al año si la diabetes está bien controlada).
    • Chequeo anual: búsqueda de complicaciones cardiovasculares y neurológicas, evaluación de la función renal (creatinina en la sangre y proteinuria con tira reactiva), examen bucodental.
    • Manejo de las complicaciones de la diabetes.

    Educación del paciente

    • Medidas higiénico-dietéticas (alimentación, actividad física, etc.).
    • Pacientes tomando sulfonilureas o insulina: signos de hipoglucemia/hiperglucemia y conducta a seguir.
    • Pacientes tomando insulina: auto-administración (horarios, lugar y técnicas de inyección); conservación de la insulina; autoanálisis de la glucemia y adaptación de dosis si los pacientes utilizan glucómetros.
    • Pacientes con pérdidas de la sensibilidad o enfermedad arterial periférica: autoexamen de los pies; prevención de lesiones en los pies.

     

    Notas
    • (a)Estas medidas conciernen a todos los pacientes indiferentemente de la pauta de tratamiento. Pueden ser suficiente para normalizar la glucemia en ciertos pacientes.
    • (b)Si la metformina está contraindicada o es mal tolerada, reemplazar por una sulfonilurea.
    • (a)Glucemia en ayunas: paciente en ayunas desde 8 horas. 
    • (b)Glucemia aleatoria: realizada en cualquier momento del día.
    • (c)Hb glicosilada (HbA1c): refleja la glucemia media en un periodo de aproximadamente 3 meses.
    • (d)Por ejemplo, a uno o más días de intervalo.
    Referencias
    • 1.Partners in Health. Chronic care integration for endemic non-communicable diseases, Chapter 7, Table 7.1. PIH, Boston, 2013.
      https://www.pih.org/sites/default/files/2017-07/PIH_NCD_Handbook.pdf.pdf[Accessed 13 June 2018]
    • 2.American Diabetes Association. Glycemic targets. Diabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S48-S56.
      https://doi.org/10.2337/dc17-S009 [Accessed 13 June 2018]
    • 3.Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
      http://www.medicinescomplete.com [Accessed 18 June 2018]