Ulcérations génitales

Les ulcérations génitales, définies comme des lésions vésiculeuses, ulcéreuses ou érosives des organes génitaux, uniques ou multiples, accompagnées ou non d’adénopathie inguinale, doivent faire évoquer une infection sexuellement transmissible.

Les principaux germes responsables sont Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou) et Herpes simplex (herpès génital). Chlamydia trachomatis (lymphogranulome vénérien) et Calymmatobacterium granulomatis (donovanose) a Citation a. Le lymphogranulome vénérien est endémique en Afrique de l’Est et de l’Ouest, Inde, Asie du Sud-Est, Amérique du sud, Caraïbes ; la donovanose en Afrique du Sud, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Inde, Brésil, Caraïbes.  sont plus rares.

Conduite à tenir

Laboratoire

Les examens réalisables sur le terrain sont peu utiles : p. ex., pour la syphilis, un test RPR ou VDRL négatif n’exclut pas une syphilis primaire à un stade précoce et un test positif peut refléter une infection antérieure chez un patient guéri.

Traitement du patient

Herpès génital

• Traitement local : toilette à l’eau et au savon.
• Traitement antiviral : aciclovir PO

En cas de primo-infection, une administration dans les 5 jours qui suivent l’apparition des symptômes peut en réduire la durée : 400 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
En cas de récidive, même posologie pendant 5 jours mais le traitement n’est efficace que s’il est débuté à la phase prodromique ou dans les 24 heures qui suivent l’apparition des symptômes.
En cas de récidives fréquentes (plus de 6 épisodes par an), voir Infection par le HIV et sida, Chapitre 8.

• Traitement de la douleur : paracétamol PO (Chapitre 1).

Syphilis

benzathine benzylpénicilline IM : 2,4 MUI par injection (répartir la dose dans les 2 fesses) [1] Citation 1. Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis Pocket Guide for Providers. 2017.
https://www.cdc.gov/std/syphilis/Syphilis-Pocket-Guide-FINAL-508.pdf
Syphilis précoce (primaire, secondaire, ou latente de moins de un an) : dose unique
Syphilis latente tardive (syphilis latente depuis un an ou plus ou syphilis latente de durée inconnue) : une injection par semaine pendant 3 semaines
ou, en cas d’allergie à la pénicilline ou si la pénicilline n'est pas disponible : 
érythromycine PO : 1 g 2 fois par jour ou 500 mg 4 fois par jour pendant 14 jours (syphilis précoce) ou 30 jours (syphilis latente tardive)
ou
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (syphilis précoce) ou 30 jours (syphilis latente tardive) b Citation b. La doxycycline est contra-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante.
ou
azithromycine PO : 2 g dose unique (uniquement en cas de syphilis précoce et uniquement si la souche est sensible) [2] Citation 2. Organisation mondiale de la Santé. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis), Genève, 2016.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/249572/9789241549806-eng.pdf?sequence=1 

Chancre mou

azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou
érythromycine PO : 1 g 2 fois par jour ou 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours

Il peut être nécessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration à la seringue à travers la peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.

Remarque : traiter simultanément une syphilis ET un chancre mou car ces infections fréquentes sont difficiles à distinguer cliniquement.

Lymphogranulomatose vénérienne

érythromycine PO : 1 g 2 fois par jour ou 500 mg 4 fois par jour pendant 14 jours
ou
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours b Citation b. La doxycycline est contra-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante.

Il peut être nécessaire de ponctionner le ganglion fluctuant (aspiration à la seringue à travers la peau saine). Ne pas pratiquer d'incision-drainage des ganglions.

Donovanose

Le traitement dure jusqu’à cicatrisation complète des lésions (en général plusieurs semaines ; sinon, risque de récidive) :
azithromycine PO : 1 g à J1 puis 500 mg une fois par jour
ou
érythromycine PO : 1 g 2 fois par jour ou 500 mg 4 fois par jour
ou
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour b Citation b. La doxycycline est contra-indiquée chez la femme enceinte ou allaitante.

Chez les patients infectés par le HIV, associer gentamicine IM : 6 mg/kg une fois par jour.

Traitement du partenaire

Le partenaire sexuel reçoit le même traitement que le patient, qu’il soit symptomatique ou non, sauf en cas d’herpès (le partenaire n’est traité que s’il est symptomatique).