5.7 Symphysiotomie

Incision partielle du cartilage de la symphyse pubienne, de manière à écarter d'environ 2 cm les 2 pubis afin de donner une place suffisante pour le passage d'un fœtus enclavé et vivant.

Cette intervention doit être associée à une épisiotomie (Section 5.8) et à une extraction instrumentale (Section 5.6).

5.7.1 Indications

Cette technique de sauvetage peut être utilisée en dernier recours :

• Dans les situations où une césarienne n'est pas réalisable a Citation a. La césarienne n’est pas réalisable car les conditions d’intervention ne sont pas adéquates ou le délai d’intervention est trop long ou il existe un risque élevé de traumatisme pour la mère et le fœtus ou la femme refuse la césarienne. :
  • Tête engagée et bloquée dans sa progression depuis plus d'une heure et échec avéré ou prévisible de l'extraction par ventouse obstétricale seule.
  • Disproportion fœto-maternelle par léger rétrécissement du bassin : après échec de l'épreuve du travail, la tête ayant pénétré au moins sur 3/5 de sa hauteur dans le bassin.
• En cas de dystocie des épaules, lorsque les manœuvres habituelles ont échoué.
• En cas de rétention de la tête dernière sur présentation du siège, lorsque les manœuvres habituelles ont échoué.

5.7.2 Conditions

• Membranes rompues, dilatation complète.
• Absence de débordement de la tête fœtale au-dessus de la symphyse ou débordement inférieur à 2/5 (Figure 5.17).

5.7.3 Contre-indications

• Tête non engagée.
• Présentation du front.
• Fœtus mort (dans ce cas, réaliser une embryotomie, Chapitre 9, Section 9.7).
• Dilatation incomplète du col.
• Disproportion fœto-pelvienne majeure avec débordement de la tête sur le plan de la symphyse supérieur à 2/5 (Figure 5.17).

Figure 5.17 - Position de la tête fœtale

5.7.4 Matériel

• Bistouri, matériel de suture, boîte d'accouchement avec ciseaux à épisiotomie
• Ventouse
• Sonde de Foley
• Champ, compresses et gants stériles
• Polyvidone iodée 10%
• Lidocaïne 1%

5.7.5 Technique

• Position gynécologique, abduction des cuisses soutenue par deux assistants, maintenant un angle inférieur à 90° entre les cuisses (Figure 5.18).

Figure 5.18 - Position gynécologique maintenue

• Raser la zone d’incision, badigeonner la région pubienne et périnéale à la polyvidone iodée 10%.
• Placer un champ troué stérile sur la symphyse.
• Sondage vésical permettant de repérer l'urètre pendant toute l'intervention.
• Anesthésie locale : 10 ml de lidocaïne 1%, en infiltrant la peau et les tissus sous-cutanés au-dessus, devant et sous la symphyse, sur un plan médian, jusqu'au contact du cartilage Infiltrer également la zone d'épisiotomie.
• Déplacement latéral de l'urètre avec l'index et le médius d’une main introduit dans le vagin (Figures 5.19 et 5.20), index placé dans le sillon qui correspond au cartilage entre les 2 os pubiens, de manière à pouvoir sentir les mouvements du bistouri. L'urètre sondé doit être repoussé hors de portée du bistouri.

Figure 5.19 - Doigt vaginal repoussant l'urètre

Figure 5.20 - Doigt vaginal repoussant la tête et l'urètre

• Incision :
  • Repérer le bord supérieur de la symphyse.
  • Introduire le bistouri à 1 cm au-dessous du repère, perpendiculaire au plan cutané et parfaitement médian.
  • Pénétrer jusqu'au contact du cartilage : contact élastique ; si contact osseux, retirer légèrement la lame et se repérer de nouveau.
  • Incliner la lame d'abord vers le haut, procéder à un petit mouvement de va-et-vient, toujours dans le plan sagittal, et cliver ainsi 2/3 du cartilage jusqu'au bord supérieur de la symphyse, qu'on dépasse légèrement.
  • Tourner ensuite la lame vers le bas et répéter la manœuvre de clivage jusqu'au bord inférieur (Figure 5.21). L'intervention est terminée lorsque les 2 os pubiens se séparent. Les assistants continuent à soutenir les cuisses tout en contrôlant l’abduction qui ne doit pas être excessive : l’écartement des 2 os ne doit pas dépasser 2 à 2,5 cm (largeur d’un pouce).

Figure 5.21 - Va-et-vient du bistouri

• Attention à ne pas inciser le vagin.
• Réaliser l'épisiotomie ; utiliser une ventouse pour l'extraction.
• Un ou deux points suffisent à fermer la plaie après l'accouchement.

5.7.6 Soins post-opératoires

• Repos en décubitus latéral (éviter l'abduction forcée des cuisses) pendant 7 à 10 jours. Mobilisation possible à partir du troisième jour avec une aide si la femme le tolère. Eviter les travaux pénibles pendant 3 mois.
• Retrait de la sonde de Foley après 3 jours sauf s'il y avait hématurie lors du sondage ou dans un contexte d'obstruction du travail (Chapitre 7, Section 7.2.5)
• Traitement antalgique systématique comme pour une césarienne (Chapitre 6, Section 6.4.5).

5.7.7 Complications

• Hémorragie au niveau de la plaie : pansement compressif.
• Infection locale de la plaie : pansements quotidiens et antibiothérapie (amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour pendant 5 jours).
• Incontinence urinaire d'effort : rare et passagère.
• Troubles de la marche : prévenus par le repos.
• Plaie de l'urètre ou de la vessie : sonde laissée en place 10 à 14 jours et avis spécialisé.
• Ostéomyélite : rarissime si conditions d'asepsie rigoureuses.