بضع (شق) جزئي في غضروف الارتفاق العاني للمباعدة بين عظمتي العانة بمقدار حوالي 2 سم، ليوفر حيزًا كافيًا لمرور الجنين الحي المحتجز.
يجب القيام بهذا الإجراء بالمشاركة مع بضع الفرْج (القسم 8.5) والولادة بالأدوات (القسم 6.5).
1.7.5 الدواعي
قد يكون هذا الإجراء المنقذ للحياة مُفيدًا كملجأ أخير:
– في حالات وجود داعي لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية، لكن لا يمكن إجراؤها
أ
Citation
أ.
لا يمكن إجراء الولادة بالجراحة القيصرية بسبب عدم ملائمة الطروف لإجراء الجراحة أو استغراق التدخل الجراحي لوقت طويل للغاية أو وجود خطورة مرتفعة لحدوث رضح لدى الأم والجنين أو رفض الأم لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية
:
• تدخل الرأس واحتجازه لمدة تتجاوز ساعة واحدة، وفشل أو احتمالية فشل الاستخراج بالتخلية (آلة الشفط (الممحجم)) بمفرده.
• عدم التناسب الجنيني الأمومي الناجم عن ضيق الحوض بشكل بسيط: بعد فشل محاولة المخاض ونزول مقدار 5/3 (ثلاثة أخماس) الرأس داخل جوف الحوض.
– في حالة عسر ولادة الكتفين عند فشل المناورات الأخرى.
– في حالة احتباس الرأس المتأخر في المجيء المقعدي عند فشل المناورات الأخرى.
2.7.5 الشروط
– تمزق الأغشية، توسع عنق الرحم الكامل.
– رأس الجنين غير قابل للجس فوق الارتفاق العاني أو أقل من 2/5 (خُمسيّ) الرأس غير قابل للجس (الشكل 17.5).
3.7.5 الموانع
– عدم تدخل الرأس.
– المجيء الجبهي.
– الجنين الميت (يتم إجراء تقطيع الجنين (الفصل 9، القسم 7.9)).
– عدم توسع عنق الرحم الكامل.
– عدم التناسب الرأسي الحوضي الشديد، وأكثر من 2/5 (خُمسيّ) الرأس فوق الارتفاق العاني (الشكل 17.5).
الشكل 17.5 - وضعية رأس الجنين
4.7.5 الأدوات
– مبضع (مشرط)، أدوات الخياطة، طقم أدوات الولادة مع وجود مقص بضع الفرْج
– أداة الاستخراج بالتخلية (آلة الشفط (الممحجم))
– قثطار فولي
– غطاء جراحي، رِفادات (كمادات)، وقفازات معقمة
– محلول البوفيدون اليودي 10%
– ليدوكايين 1%
5.7.5 الطريقة
– وضع المريضة في وضعية الانسِداح (وضعية بضع المثانة)، يقوم مساعدان بتدعيم ومباعدة الفخذين وإبقاء الزاوية بينهما أقل من 90° (الشكل 5.18).
الشكل 5.18 - وضعية الانسِداح (وضعية بضع المثانة) المدعمة
– حلق موقع البضع (الشق) الجراحي؛ مسح العانة ومنطقة العِجان باستخدام محلول البوفيدون اليودي 10%.
– وضع غطاء جراحي منوفذ (مثقب) معقم فوق الارتفاق.
– إدخال قثطار فولي، الذي يسمح بتحديد موقع الإحليل طوال الإجراء.
– التخدير الموضعي: 10 مل ليدوكايين 1% بالترشيح في الجلد والأنسجة تحت الجلد أعلي وأمام وخلف الارتفاق، بامتداد الخط الناصف ولأسفل حتى الغضروف. ويتم الترشيح في منطقة بضع الفرْج أيضًا.
– باستخدام إصبعي السبابة والوسطى لليد بداخل المهبل، يتم دفع الإحليل إلى الجانب (الأشكال 5.19 و 5.20). يتم وضع إصبع السبابة في التلم الذي يشكله الغضروف بين عظمتي العانة، بحيث يمكن الشعور بحركات المبضع (المشرط). يجب دفع الإحليل المقثطر بعيدًا عن مسار حركة المبضع.
الشكل 19.5 - دفع الإحليل بعيدًا باستخدام الإصبع
الشكل 20.5 - دفع الرأس والإحليل بعيدًا باستخدام الإصبع
– البضع (الشق) الجراحي:
• تحديد موضع الحافة العلوية للارتفاق العاني.
• إدخال المبضع (المشرط) على بعد 1 سم أسفل هذه النقطة، بشكل عمودي على الجلد، فوق الخط الناصف بالضبط.
• القطع (الشق) لأسفل حتى الوصول للغضروف: يجب الشعور بقوامه المرن؛ في حال الشعور بقوام عظمي، يتم سحب النصل (الشفرة) برفق وإعادة التحقق من الموضع.
• بدايةً تتم إمالة نصل المبضع للأعلى وتحريكه ذهابًا وإيابًا بحركات صغيرة (الشكل 21.5)، بامتداد الخط الناصِف دائمًا، وبهذه الطريقة يتم قطع 2/3 (الثُلثيّن) من الغضروف حتى الحافة العلوية للارتفاق، وتجاوزها بشكل طفيف.
• ثم يتم إدارة نصل المبضع للأسفل، وتكرار مناورات القطع حتى الحافة السفلية. ينتهي الإجراء عندما تتباعد عظمتي العانة. يقوم المساعدان بمواصلة الإمساك بالفخذين والتأكد من عدم تباعدهما بشكل أكبر: يجب ألا يتجاوز توسع ارتفاق العانة مقدار 2-2.5 سم (عرض إصبع الإبهام).
الشكل 21.5 - يتحرك المبضع (المشرط) ذهابًا وإيابًا
– يجب عدم قطع المهبل.
– إجراء بضع الفرْج، توليد الطفل باستخدام الاستخراج بالتخلية (آلة الشفط (الممحجم)).
– تكفي غرزة واحدة أو اثنتين لإغلاق الجرح بعد الولادة.
6.7.5 الرعاية بعد الجراحة
– استلقاء الأم على جانبها (تجنب مباعدة الفخذين بشكل قسري (بالقوة)) لمدة 7-10 أيام. يمكن للمريضة التحرك مع المساعدة بدءًا من اليوم الثالث في حال قدرتها على تحمل الشعور بعدم الارتياح. يجب عدم القيام بأعمال شاقة لمدة 3 أشهر.
– إزالة قثطار فولي بعد 3 أيام، باستثناء في حال وجود بيلة دموية أثناء القثطرة أو في حالة الولادة المعرقلة (الفصل 7، القسم 5.2.7).
– العلاج الروتيني للألم كما في الولادة بالجراحة القيصرية (الفصل 6، القسم 5.4.6).
5.7.7 المضاعفات
– النزف في موضع الجرح: استخدام عصابة ضاغطة.
– العدوى الموضعية: تغيير الضمادات بشكل يومي والعلاج بالمضادات الحيوية (أموكسيسيلين الفموي: 1 غ 3 مرات في اليوم لمدة 5 أيام).
– سلس البول الإجهادي: غير شائع ومؤقت.
– مشاكل في المشية: يمكن تجنبها بالتزام الراحة في الفراش.
– إصابة الإحليل أو المثانة: ترك القثطار في موضعه لمدة 10-14 يوم واستشارة أخصائي.
– التهاب العظم والنقي: نادر بشدة في حال اتباع التقنية المعقمة بشكل صارم.
- (أ)لا يمكن إجراء الولادة بالجراحة القيصرية بسبب عدم ملائمة الطروف لإجراء الجراحة أو استغراق التدخل الجراحي لوقت طويل للغاية أو وجود خطورة مرتفعة لحدوث رضح لدى الأم والجنين أو رفض الأم لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية