7.9.1 Diagnostic
- Palpation de l'abdomen maternel en début de travail : perception d'un « coup de hache », entre la tête et le dos, dû à l'hyper-extension de la tête.
- Toucher vaginal : suture et fontanelle non perçues, palpation des orbites, du nez, de la bouche, des oreilles et du menton. La palpation du menton est indispensable pour confirmer le diagnostic.
7.9.2 Conduite à tenir
Repérer la position du menton : en avant (en regard du pubis maternel) ou en arrière.
Menton en avant
L'accouchement est possible. Le travail peut être lent, il faut être patient.
Si la dynamique utérine est insuffisante, il est possible de recourir à l'oxytocine.
Au cours du dégagement (Figures 7.4), une épisiotomie est le plus souvent nécessaire compte tenu de l'ampliation périnéale maximale.
Si une extraction instrumentale est nécessaire, utiliser un forceps. L'utilisation de la ventouse est contre-indiquée pour un fœtus vivant.
Figures 7.4 - Menton en avant : accouchement possible
Menton en arrière
L'accouchement est impossible (Figure 7.5). Réaliser une césarienne. Référer si nécessaire.
Figure 7.5 - Menton en arrière : enclavement
Dans les situations où il est impossible de réaliser une césarienne ou de référer, tenter les manœuvres suivantes :
- Flexion de la tête pour aboutir à une présentation du sommet : une main vaginale saisit la voûte crânienne et inflige une flexion sur le cou, aidée d'une main abdominale qui effectue des pressions sur le thorax et les fesses du fœtus. Cependant, il est évident que la présentation ne doit pas être engagée, et souvent, le maintien de la tête en flexion est difficile, voire impossible (Figures 7.6).
Figures 7.6 - Manœuvre pour transformer la face en sommet
- Rotation de la tête menton en avant : repousser la face et le menton pour libérer les épaules du détroit puis retourner la tête dans la cavité, en s'aidant de la main abdominale qui aide la rotation par pression sur les épaules. Le menton est ainsi dirigé vers l'avant (Figures 7.7).
Figures 7.7 - Manœuvre de rotation pour amener le menton en avant
- Version du fœtus : version podalique puis grande extraction par manœuvre interne (Figure 7.8).
Figure 7.8 - Version podalique par manœuvre interne
Toutes ces manœuvres sont difficiles et comportent un risque important de rupture utérine. Elles doivent être effectuées en dehors de toute contraction. Chaque fois que possible, préférer la césarienne.