7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail

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Sommaire

     

    7.4.1 Indications

    – Induction du travail.
    – Correction d'une dystocie dynamique : retard de dilatation avec stagnation de plus de 4 heures chez une femme en phase active du travail, par insuffisance de contractions utérines. La poche des eaux doit avoir été rompue.
    – Absence de contractions à partir de 15 minutes après la naissance du premier jumeau.

    7.4.2 Risques liés à l'utilisation d'oxytocine pendant le travail

    – Risque maternel : rupture utérine, surtout sur un utérus cicatriciel mais aussi sur un utérus sain, notamment s'il est surdistendu (multiparité, hydramnios, grossesse multiple) ou s'il existe une disproportion fœto-pelvienne majeure.
    – Risque fœtal : souffrance fœtale par hypertonie utérine (contracture de l'utérus sans relâchement).

    7.4.3 Contre-indications à l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail

    – Disproportion fœto-pelvienne manifeste, dont présentation dystocique (front, transverse, etc.).
    – Placenta praevia recouvrant.
    – Hypertonie utérine spontanée.
    – Souffrance fœtale.
    – Antécédent de 2 césariennes ou plus.
    – Antécédent de césarienne corporéale (incision verticale).
    – Absence d'indication.

    7.4.4 Situations nécessitant des précautions particulières

    – Antécédent d'une seule césarienne segmentaire transversale.
    – Grande multiparité (5 accouchements ou plus).
    – Distension excessive de l'utérus.

     

    Ces situations comportent un risque accru de rupture utérine. L'oxytocine peut être utilisée en respectant les précautions suivantes :
    1. débit maximum de 30 gouttes/minute pour 5 UI dans 500 ml (soit 15 milli-unités par minute) ;
    2. évaluation maternelle et fœtale avant toute augmentation de dose ;
    3. délai de 30 minutes minimum entre deux augmentations de dose ;
    4. pas d'augmentation de dose (voire diminution de la dose) si bonne dynamique utérine ou progression satisfaisante de la dilatation. 

    7.4.5 Conditions d'utilisation

    – Compte tenu du risque maternel et fœtal, l'utilisation d'oxytocine pendant le travail nécessite :
    • une surveillance rapprochée de la mère (recherche d'une hypertonie, dystocie, pré-rupture, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
    • une surveillance rapprochée du fœtus (recherche de ralentissements des bruits du cœur, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
    • la proximité d'un bloc chirurgical afin de réaliser rapidement une césarienne si nécessaire.
    – Placer la patiente en décubitus latéral gauche.

     

    En cas de souffrance fœtale, hypercinésie (plus de 5 contractions par 10 minutes) ou hypertonie utérine (absence de relâchement utérin) : arrêter l'oxytocine.
    En revanche, il n'y a plus de risque de rupture utérine ou de souffrance fœtale après l'accouchement et l'oxytocine peut être utilisée plus facilement.

    Tableau 7.2 - Utilisation de l'oxytocine

     

    Indications

    Avant administration

    Technique

    Surveillance pendant l'administration

    Pendant le travail

    Induction du travail

    • Au toucher vaginal, évaluer la dilatation, l'effacement du col et l'engagement (Score de Bishop ≥ 6, Tableau 7.1).
    • Vérifier l'absence de souffrance fœtale.

    • Diluer 5 UI d'oxytocine dans 500 ml ou 10 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution à 10 milli-unités par ml.
    • Commencer par 5 gouttes/minute puis augmenter de 5 gouttes/minute toutes les 30 minutes jusqu'à ce que les contractions soient efficaces (3 à 4 contractions de plus de 40 secondes en 10 minutes).
      En moyenne 20 gouttes/minute permettent d'obtenir une dynamique utérine satisfaisante. Ne pas dépasser 60 gouttes/minute.
    • Une fois l'accouchement réalisé : utiliser la voie IV en place pour administrer la dose d'oxytocine correspondant à la prévention de l'hémorragie du post-partum et laisser se terminer la perfusion en cours.

    • Apparition et qualité des contractions, relâchement de l'utérus.
    • Rythme cardiaque fœtal.
    • Etat général de la mère.
    • Dilatation du col.

    Rompre les membranes dès que possible.
    Si après 12 heures, la femme n'est pas en travail : arrêter la perfusion et envisager une césarienne.

    Correction d'une dystocie dynamique

    • Au toucher vaginal, col à 5 cm au moins.
    • Poche des eaux rompue, spontanément ou artificiellement.
    • Pas de disproportion fœto-pelvienne.

    Identique à l'induction du travail.

    • Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
    • Rythme cardiaque fœtal.
    • Etat général de la mère.
    • Dilatation du col.

    Absence de contractions 15 minutes après la naissance du premier jumeau

    Vérifier la présentation verticale (pas de transverse).

    • Installer ou reprendre la perfusion d'oxytocine.
    • Identique à l'induction du travail mais augmenter plus rapidement : 5 gouttes toutes les 5 minutes.

    • Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
    • Rythme cardiaque fœtal.

    Remarque : en dehors du travail, l’oxytocine est utilisée comme ci-dessous

    Hémorragie par atonie utérine

    • Au préalable, effectuer une délivrance artificielle s'il y a lieu.
    • Révision utérine systématique.

    20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute). Dans le même temps, 5 à 10 UI en IV directe lente, à répéter si nécessaire jusqu'à ce que l'utérus soit ferme et rétracté (max. 60 UI au total).

    • Pouls, tension artérielle, saignements.
    • Apparition du globe de sécurité.

    Accouchement par césarienne

     

    10 UI en IV lente après clampage du cordon puis 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute).

    Apparition du globe de sécurité.

    Prévention de l'hémorragie du post-partum

    Vérifier l’absence d’un deuxième jumeau.

    5 à 10 UI en IV lente ou en IM, avant ou après la délivrance du placenta, selon la compétence du personnel.