2.3 Tuberculose disséminée ou miliaire

La TB miliaire est une infection généralisée et massive caractérisée par la diffusion par voie hématogène de M. tuberculosis à tout l’organisme. Il s'agit d'une urgence médicale.

La maladie peut se manifester sous la forme d’éléments nodulaires de très petite taille (« grains de mil ») au niveau des poumons (forme miliaire). 

La forme aiguë classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et les patients infectés par le VIH. Le début peut être brutal ou insidieux, avec une altération progressive de l’état général. Le tableau clinique se complète en une à 2 semaines, avec altération profonde de l’état général, perte de poids marquée, céphalées et fièvre élevée en plateau. Une légère dyspnée et une toux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons sont clairs à l’auscultation. Une hépatosplénomégalie modérée est parfois observée. Certaines formes de TB miliaire évoluent sur un mode subaigu pendant plusieurs mois.
Devant ce tableau clinique peu spécifique, il faut évoquer une typhoïde ou une septicémie dans les diagnostics différentiels.

Le diagnostic de TB miliaire est confirmé par la RP (Chapitre 3).
Le fond d’œil, si disponible, peut montrer des tubercules choroïdiens.
L’examen microscopique des crachats est négatif. S’il est impossible de réaliser une RP, une absence de réponse aux antibiotiques est un argument en faveur d’une TB miliaire.
L’intradermoréaction à la tuberculine est plus susceptible d'être faussement négative que pour toute autre forme de TB.
Il existe un risque important de méningite (20 à 40%) chez les enfants souffrant de TB miliaire [1] Citation 1. Sharma, S.K., A. Mohan, and A. Sharma. Miliary tuberculosis: A new look at an old foe. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis, 2016. 3: p. 13-27.
https://doi.org/10.1016/j.jctube.2016.03.003 . Une ponction lombaire doit être systématiquement réalisée en cas de suspicion de TB miliaire.