Dépression

La  dépression est  caractérisée par  un  ensemble de  symptômes évoluant depuis au  moins  2 semaines de façon continue et entraînant une rupture par rapport au fonctionnement habituel du patient.

Classiquement, les critères de diagnostic d’une dépression majeure sont :
– Une tristesse envahissante et/ou un manque d’intérêt ou de plaisir pour des activités habituellement investies
Et
– Au moins quatre signes parmi les suivants :
• Perte significative d’appétit ou de poids
• Insomnie, en particulier réveils précoces (plus rarement hypersomnie)
• Agitation ou ralentissement psychomoteur
• Fatigue importante, difficulté à assurer les tâches quotidiennes
• Diminution de l'aptitude à prendre des décisions ou troubles de la concentration
• Sentiment de culpabilité, d’inutilité, perte de confiance ou d’estime de soi
• Sentiment de désespoir
• Idées de mort, de suicide, passage à l’acte

Toutefois, une dépression peut se manifester différemment d’une culture à l’autre1 . Le patient peut par exemple exprimer des plaintes somatiques multiples plutôt qu’une détresse morale. Une dépression peut également se manifester par un trouble psychotique aigu dans un contexte culturel donné.

Conduite à tenir

Face à des symptômes dépressifs, penser à un problème organique sous-jacent (p.ex. hypothyroïdie, maladie de Parkinson), aux effets secondaires d’un traitement en cours (corticoïdes, cyclosérine, éfavirenz, méfloquine, etc.). Rechercher un événement déclencheur (p.ex. viol, accouchement récent et dépression du post-partum).

Les troubles dépressifs sont les troubles psychiques les plus fréquents chez les patients porteurs de maladies infectieuses chroniques graves comme l’infection par le HIV ou la tuberculose. Ils ne doivent pas être négligés, d’autant qu’ils ont un impact négatif sur l’adhérence au traitement.

Les symptômes dépressifs sont habituels dans les premiers temps d’une perte importante (deuil, exil, etc.). Dans la plupart des cas, ils cèdent progressivement grâce au soutien de l’entourage. Une aide psychologique est parfois utile.

Un traitement pharmacologique est justifié en cas de risque suicidaire ou de troubles intenses ou durables ayant un retentissement important sur la vie quotidienne du patient, ou si le suivi psychologique à lui seul est insuffisant.

Avant de prescrire, s’assurer que le patient peut être traité et suivi (au plan psychologique, observance, évolution) pendant au moins 9 mois.

Privilégier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), en particulier chez les patients âgés :
fluoxétine PO : 20 mg une fois par jour le matin (max. 40 mg par jour) ; à utiliser avec prudence en cas de troubles anxieux sévères associés ou d’immobilisation du patient (blessés)
ou
paroxétine PO : 20 mg une fois par jour au coucher (max. 40 mg par jour), notamment si la dépression s’accompagne d’angoisse importante
ou
sertraline PO : 50 mg une fois par jour au cours d’un repas (max. 100 mg par jour)

Si la réponse est insuffisante après 4 semaines de traitement et que le médicament est bien toléré, il est possible d’augmenter la dose de l’IRS. Si un IRS est mal toléré, le remplacer par un autre IRS sans intervalle libre entre les deux.
En l’absence d’IRS, l’amitriptyline PO peut être une alternative : commencer par 25 mg une fois par jour au coucher et augmenter progressivement pour atteindre 75 mg par jour en 8 à 10 jours (max. 150 mg par jour). La dose thérapeutique est proche de la dose létale ; chez les patients âgés, réduire les doses de moitié.

L’effet antidépresseur s’installe en 2 à 3 semaines pour les IRS, 4 semaines au moins pour l’amitriptyline. Il existe un risque de majoration anxieuse voire de suicide pendant cette période, en particulier avec la fluoxétine. Il est possible d’associer du diazépam PO (2,5 à 5 mg 2 fois par jour) pendant les 2 premières semaines de traitement.

Pendant le premier mois, le patient doit être revu chaque semaine ; ne pas lui confier plus d’une semaine de traitement au cours de cette période.
Le risque suicidaire fait partie de toute dépression grave. En parler avec les patients ne majore pas le risque de passage à l’acte. Au contraire, les personnes dépressives sont souvent angoissées et ambivalentes par rapport au suicide et soulagées de pouvoir en parler.

Si les troubles majeurs ne cèdent pas du tout après un mois de traitement à dose habituellement efficace, référer si possible au psychiatre, sinon changer d'antidépresseur.

Le  traitement doit toujours être arrêté progressivement en 4 semaines. Prévenir le patient des risques de troubles liés au sevrage brutal (très fréquents avec la paroxétine).

Cas particuliers des femmes enceintes ou allaitantes

– Grossesse chez une femme déjà sous antidépresseur :
Il est toujours préférable d’arrêter le traitement. Si celui-ci doit absolument être poursuivi, continuer le traitement habituel. Toutefois, si la femme est sous paroxétine, changer pour sertraline.

– Dépression pendant la grossesse ou après l‘accouchement : 
La dépression est plus fréquente après l’accouchement (période de l’allaitement) que pendant la grossesse. En cas de dépression sévère du post-partum chez une femme qui allaite : préférer paroxétine, ne pas administrer de fluoxétine. En cas de dépression sévère pendant la grossesse : préférer la sertraline, éviter la paroxétine.



Footnotes
Ref Notes
1 D’où l’importance de travailler avec un « informateur » - au sens anthropologique du terme - si l’on n’est pas familier de la culture considérée.