الاكتئاب

آخر تحديث: يوليو 2022

يتسم الاكتئاب بمجموعة من الأعراض التي تستمر لمدة أسبوعين على الأقل وتمثل تغيرًا في قدرة المريض على القيام بالمهام والوظائف مقارنة بما سبق.

تعد معايير التشخيص القياسية للاضطراب الاكتئابي الكبير هي:

• الحزن المنتشر و/أو فقدان الرغبة أو الاهتمام بالأنشطة التي عادة ما تكون ممتعة و
• على الأقل أربعة من العلامات التالية:
  •  تغير الشهية أو الوزن بشكل ملحوظ.
  •  الأرق، خاصة الاستيقاظ المبكر (أو بشكل أكثر ندرة، فرط النوم).
  •  الهياج أو التخلف الحركي النفسي.
  •  التعب الشديد، الذي يصعب القيام بالمهام اليومية.
  •  تناقص القدرة على اتخاذ القرارات أو التركيز.
  •  الشعور بالذنب أو انعدام القيمة، فقدان الثقة بالنفس أو تقدير الذات.
  • الشعور باليأس.
  • التفكير في الموت، وأفكار انتحارية أو محاولة الانتحار.

قد تختلف سمات الاكتئاب تبعًا لثقافة المريض ^{أ Citation أ. هنا تبرز أهمية العمل مع "مخبر (مرشد)" (بالمعنى الأنثروبولوجي للكلمة) عند التعامل مع السياقات الثقافية غير المألوفة}
  . على سبيل المثال، قد يظهر مريض الاكتئاب عدة شكاوى جسدية بدلًا من الضائقة النفسية. وقد يظهر الاكتئاب أيضًا كاضطراب ذهاني حاد في سياق ثقافي معين.

التدبير العلاجي

عند ظهور أعراض الاكتئاب، يجب الأخذ بعين الاعتبار وجود سبب عضوي كامن (قصور الدرقية أو داء باركنسون) أو التأثيرات الجانبية لعلاج طبي (الكورتيكوستيرويدات، سيكلوسيرين، إيفافيرينز، ميفلوكين، الخ). يجب البحث عن وجود حدث محفز (مثل العنف الجنسي، ولادة حديثة والاكتئاب التالي للولادة).

تعد اضطرابات الاكتئاب أكثر الاضطرابات النفسية شيوعًا لدى المرضى المصابين بالأمراض المعدية المزمنة الشديدة مثل عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV أو السل. يجب عدم إهمال هذه الاضطرابات، خاصةً وأنها ذات تأثير سلبي على الامتثال بالعلاج.

تعد أعراض الاكتئاب شائعة بعد حدوث خسارة كبيرة (الحداد، النزوح القسري، الخ). في معظم الحالات، تزول بشكل تدريجي بمساعدة الدعم الاجتماعي. قد يكون الدعم النفسي مفيدًا.

يجب دائمًا تقديم العلاج الدوائي، بجانب الاستشارة (الإرشاد)، إلى مرضى الاكتئاب الشديد (حرز (درجة) استبيان صحة المريض 9 (PHQ-9) > 19؛ قصور وظيفي، أعراض ذهانية، و/أو خطورة لحدوث الانتحار).

لدى مرضى الاكتئاب الشديد متوسط الشدة (حرز (درجة) استبيان صحة المريض 9 (PHQ-9): 19-15)، يجب الأخذ بعين الاعتبار العلاج الدوائي في حال عدم حدوث تحسن بعد 3 جلسات من الاستشارة (الإرشاد)، أو من البداية في حال تفضيل المريض لذلك بشكل شخصي.

قبل وصف الدواء، يجب التأكد من إمكانية العلاج والمتابعة لمدة 9 أشهر (الدعم النفسي والامتثال والاستجابة).

يفضل استخدام مثبطات استرداد السيروتونين، خاصة لدى المرضى المسنين. يفضل استخدام فلوكسيتين، باستثناء أثناء الحمل حيث يفضل استخدام سيرترالين.
فلوكسيتين الفموي: 20 ملغ مرة واحدة كل يومين لمدة أسبوع واحد، ثم مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أسابيع، ثم تزاد الجرعة في حال الضرورة (الجرعة القصوى 40 ملغ في اليوم)؛ يجب استخدامه بحذر لدى المرضى المصابين باضطرابات القلق الشديدة أو اللذين لا يتحركون (مثل الجرحى).
أو
باروكسيتين الفموي: 10 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أيام، ثم 20 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أسابيع، ثم تزاد الجرعة في حال الضرورة (الجرعة القصوى 40 ملغ في اليوم)، خاصة في حال كان الاكتئاب مصحوبًا بقلق شديد.
أو
سيرترالين الفموي: 25 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أيام، ثم 50 ملغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3 أسابيع، ثم تزاد الجرعة في حال الضرورة (الجرعة القصوى 100 ملغ في اليوم).

يتم تقييم التحمل والاستجابة كل أسبوع لمدة 4 أسابيع. في حال كانت الاستجابة غير كافية بعد 4 أسابيع باستخدام الجرعة المثُلى أو يتم تحمل مثبط استرداد السيروتونين بشكل غير جيد، يتم استبداله بدواء آخر مثبط لاسترداد السيروتونين دون انتظار فاصل زمني بين الاثنين.
في حال عدم توافر مثبطات استرداد السيروتونين، يمكن استخدام أميتريبتيلين الفموي كبديل: البدء بجرعة 25 ملغ مرة واحدة في اليوم عند وقت النوم ويتم زيادة الجرعة بشكل تدريجي على مدار 8-10 أيام حتى 75 ملغ مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 150 ملغ في اليوم). تعد الجرعة العلاجية قريبة من الجرعة المميتة؛ يتم تقليل الجرعة بمقدار النصف لدى المرضى المسنين.

يكون هناك تأخير لمدة 2-3 أسابيع قبل حدوث التأثير المضاد للاكتئاب لمثبطات استرداد السيروتونين، و4 أسابيع على الأقل لأميتريبتيلين. خلال هذه الفترة، قد يتفاقم القلق وتزداد خطورة حدوث الانتحار، وخاصةً مع فلوكسيتين. يمكن تطبيق هيدروكسيزين الفموي (25-50 ملغ مرتين في اليوم، الجرعة القصوى 100 ملغ في اليوم) أو بروميثازين الفموي (25-50 ملغ مرة واحدة في اليوم عند موعد النوم) خلال أول أسبوعين من العلاج. في حال عدم حدوث تحسن بعد أسبوع واحد، يتم التغيير إلى ديازيبام الفموي (2.5-5 ملغ مرتين في اليوم) لمدة أسبوعين بحد أقصى.

خلال أول 2-4 اسابيع، يجب متابعة المريض بشكل أسبوعي. خلال هذه الفترة، يجب عدم إعطاء المريض أقراص تزيد عن الكمية التي يحتاجها كل أسبوع، أو يمكن ائتمان العلاج لأحد الأشخاص المقربين من المريض يمكنه التأكد من تطبيق الدواء بشكل بدئي.

جميع حالات الاكتئاب الشديد عرضة لخطورة حدوث الانتحار. التحدث إلى المرضى حول هذا الأمر لن يزيد من خطورة حدوث محاولة الانتحار. على العكس من ذلك، غالبًا ما يكون المصابون بالاكتئاب قلقين ومتناقضين وجدانيًا بشأن الانتحار ويشعرون بالارتياح عندما يمكنهم الحديث عنه.

في حال عدم تحسن الأعراض الرئيسية بعد شهر واحد من العلاج، يتم زيادة الجرعة إلى الجرعة القصوى والتقييم بعد أسبوعين. في حال عدم حدوث تحسن، يتم إحالة المريض إلى طبيب نفسي، إن أمكن؛ وإلا يتم تجربة دواء آخر مضاد للاكتئاب.

يجب دائمًا إيقاف العلاج بشكل تدريجي على مدار 4 أسابيع. يجب إخبار المريض عن المشكلات المرتبطة بإيقاف العلاج بشكل مفاجئ (شائع جدًا مع باروكسيتين).

حالات خاصة: النساء الحوامل أو المرضعات

• الحمل لدى النساء اللاتي يستخدمن مضادات الاكتئاب:

يجب إعادة تقييم ضرورة الاستمرار بالمعالجة. في حال وجود ضرورة لمتابعة العلاج، من الافضل استمرار العلاج الذي ثبت فعاليته بدلًا من التغيير إلى دواء آخر مضاد للاكتئاب. برغم ذلك، في حال تخطيط الأم للإرضاع من الثدي وكانت تستخدم فلوكسيتينن، يجب الأخذ بعين الاعتبار التغيير إلى دواء آخر مثبط لاسترداد السيروتونين قبل موعد الولادة المتوقع بمقدار 3 أسابيع على الأقل لتقليل التأثيرات الجانبية لدى حديث الولادة أثناء الإرضاع من الثدي. يجب مراقبة ظهور علامات التسمم أو أعراض الامتناع (الانسحاب) لدى حديث الولادة في الأيام الأولى.

•  الاكتئاب الذي يحدث أثناء الحمل أو أثناء الفترة التالية للولادة

يعد الاكتئاب أكثر حدوثًا في الفترة التالية للولادة (فترة الرضاعة الطبيعية) مقارنة بالحمل. في حالة الاكتئاب التالي للولادة الشديد لدى النساء المرضعات: يتم استخدام سيرترالين كخط العلاج الأول، أو في حال عدم توافره، يتم استخدام باروكسيتين، يجب عدم تطبيق فلوكسيتين. في حالة الاكتئاب الشديد أثناء الحمل: يتم استخدام سيرترالين، وتجنب باروكسيتين.