Diabète de type 2 chez l’adulte


− Le diabète est une maladie métabolique qui provoque une hyperglycémie. 
− Le diabète de type 2 survient dans la grande majorité des cas à l’âge adulte et représente 90% des cas de diabète dans le monde.
− Le diabète de type 2 entraîne parfois des complications aiguës, ainsi que des complications chroniques responsables de lésions organiques graves (accidents cardiovasculaires ; rétinopathie, neuropathie et néphropathie diabétiques).

Signes cliniques 

− Peu ou pas symptomatique ; symptômes d’hyperglycémie parfois : polyurie (miction fréquente) et polydipsie (soif intense et prise abondante de boissons).
− Peut (rarement) se manifester d’emblée par des troubles de la conscience, un coma ou une déshydratation aiguë.

Diagnostic

− Rechercher un diabète en cas de :
• Symptômes d’hyperglycémie
• Maladie cardiovasculaire : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, hypertension ;
• Neuropathies périphériques, ulcère(s) des pieds, disparition des réflexes ostéo-tendineux ou des pouls périphériques.

− Le diagnostic est posé sur l’un des résultats suivants1 :

 

Glycémie à jeun (a)

Glycémie simple (b)

Hb glyquée (d)

Patient
symptomatique 

1 glycémie à jeun ≥ 7 mmol/litre
(ou ≥ 126 mg/dl)

1 glycémie simple ≥ 11 mmol/litre
(ou ≥ 200 mg/dl)

1 HbA1c ≥ 6,5%

Patient
asymptomatique 

2 glycémies à jeun ≥ 7 mmol/litre
sur 2 échantillons collectés à 2 moments distincts (c)

1 glycémie simple ≥ 11 mmol/litre
suivie d’1 glycémie à jeun ≥ 7 mmol/litre

2 HbA1c ≥ 6,5% 
sur 2 échantillons collectés à 2 moments distincts (c)

(a) Glycémie à jeun : patient à jeun depuis 8 heures. 
(b) Glycémie simple : réalisée à tout moment de la journée.
(c) Par exemple, de un à quelques jour(s) d’intervalle.
(d) Hb glyquée (HbA1c) : reflète la glycémie moyenne sur une période d’environ 3 mois.

Remarque : même chez un patient symptomatique, il est préférable de faire une deuxième glycémie pour confirmer le résultat.

Traitement

Glycémie cible2

Glycémie à jeun < 8,3 mmol/litre (ou < 150 mg/dl) ou HbA1c entre 7 et 7,5.
Plus la glycémie est constamment proche de ces valeurs, plus on évite ou retarde les complications vasculaires.
Selon le contexte (environnement sanitaire) ou le profil du patient (personne âgée, antécédents d’hypoglycémie grave, diabète ancien mal équilibré), une glycémie à jeun < 10 mmol/litre (ou < 180 mg/dl) ou une HbA1C autour de 8 est acceptable.
La glycémie ne doit pas être < 4,5 mmol/litre (ou < 80 mg/dl) ou l’HbA1 < 6,5.


Mesures hygiéno-diététiques1

− Eviter les boissons et aliments sucrés (mais pas de restriction excessive de glucides). 
− Consommer des aliments riches en fibres, limiter les graisses animales et l’alcool.
− Activité physique. 
− Contrôle du poids. Si IMC ≥ 25, essayer de réduire le poids de 5 à 10%.
− Arrêt du tabac.


Traitement médicamenteux

En première intention metformine PO2 .
La  posologie habituelle est de 1 à 2 g par jour. A titre indicatif :
Semaine 1 : 500 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner
Semaine 2 : 500 mg 2 fois par jour (matin et soir) au cours des repas  
Augmenter de 500 mg par semaine tant que la metformine est bien tolérée (max. 2 g par jour soit 1 g matin et soir)3.

Si la glycémie n’est pas contrôlée, associer à la metformine un sulfamide : 
L’ajustement des doses du sulfamide se fait par paliers pour limiter de risque d’hypoglycémie, en se basant sur le résultat des glycémies.
• Chez les patients de moins de 60 ans, glibenclamide PO :
La dose habituelle est de 5 mg 2 fois par jour. A titre indicatif :
Semaine 1 : 2,5 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner
Semaine 2 : 5 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner
Augmenter de 2,5 mg par semaine tant que la glycémie à jeun est supérieure à la cible (max. 15 mg par jour).
• Chez les patients de plus de 60 ans, gliclazide PO (cp à libération immédiate) :
La dose habituelle est de 40 à 80 mg 2 fois par jour. A titre indicatif :
Semaine 1 et 2 : 40 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner
Augmenter de 40 mg toutes les 2 semaines (semaine 3 et 4 : 80 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner) tant que la glycémie à jeun est supérieure à la cible (max. 240 mg par jour soit 120 mg matin et soir).

Si la glycémie n’est pas contrôlée avec l’association metformine + sulfamide, continuer la metformine mais remplacer le sulfamide par de l’insuline d’action intermédiaire par voie SC : 
insuline semi-lente SC : commencer par 0,2 UI/kg au coucher. L’ajustement des doses se fait en mesurant la glycémie au réveil. Une fois la glycémie stabilisée, la contrôler une fois par semaine puis à chaque consultation. Des doses de 1 UI/kg/jour voire plus peuvent être nécessaires pour atteindre la glycémie cible. Si les doses  supérieures à 0,5 UI/kg/jour, administrer en 2 injections par jour.


Ajustement des doses d’insuline semi-lente en fonction de la glycémie 

Glycémie au réveil 

Action

< 4 mmol/litre
< 70 mg/dl

Traiter l’hypoglycémie (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).
Réduire la dose quotidienne d’insuline de 2 à 4 unités.
Maintenir la nouvelle dose pendant 4 jours.
Contrôler la glycémie après 4 jours, réajuster éventuellement la dose si la glycémie cible n’est pas atteinte.
Contrôler à nouveau la glycémie après 4 jours et ainsi de suite jusqu'à obtention de la glycémie cible.

≥ 4 et < 8,3 mmol/litre
≥ 70 et < 150 mg/dl

Pas de changement de dose.

≥ 8,3 et < 11 mmol/litre
≥ 150 et < 200 mg/dl

Augmenter la dose quotidienne d’insuline de 2 unités.
Contrôler la glycémie après 4 jours, réajuster éventuellement la dose si la glycémie cible n’est pas atteinte.
Contrôler à nouveau la glycémie après 4 jours et ainsi de suite jusqu'à obtention de la glycémie cible.

≥ 11 et < 16,5 mmol/litre
≥ 200 et < 300 mg/dl

Augmenter la dose quotidienne d’insuline de 4 unités.
Contrôler la glycémie après 4 jours, réajuster éventuellement la dose si la glycémie cible n’est pas atteinte.
Contrôler à nouveau la glycémie après 4 jours et ainsi de suite jusqu'à obtention de la glycémie cible.

≥  16,5 mmol/litre
≥ 300 mg/dl

Rechercher une cétonurie à la bandelette.
Traiter une éventuelle une hyperglycémie hyperosmolaire ou une acidocétose.

Exemple pour un homme de 79 kg :
Commencer par 16 UI par jour (79 kg x 0,2 UI).
A J4 la glycémie est de 14,6 mmol/litre. Ajouter 4 UI (la dose quotidienne d'insuline à 20 UI). 
A J8 la glycémie est de 10,4 mmol/litre. Ajouter 2 UI (la dose quotidienne d'insuline à 22 UI). 
A J12 la glycémie est de 6,1 mmol/litre. La glycémie cible est atteinte. 

Surveillance et suivi

Surveillance biologique
– Patients sous hypoglycémiant oral : glycémie une fois par mois au début puis selon le rythme des consultations de suivi.
– Patient sous insuline : glycémie au réveil pendant la phase d’adaptation des doses puis, si possible, une fois par semaine, une fois la dose d’insuline stabilisée.
– HbA1c si disponible : tous les 3 mois puis tous les 6 mois si bien équilibré.
– Autres examens nécessaires selon les comorbidités et complications chroniques.

Suivi clinique
– Consultations de routine : surveillance de la TA (elle doit rester < 140/80 mmHg) et du poids, inspection des pieds. Consultations mensuelles les 6 premiers mois puis le rythme des consultations est établi en fonction des caractéristiques du patient (p.ex. 2 fois par an si le diabète est bien équilibré).
– Bilan annuel : recherche de complications cardiovasculaires et neurologiques, évaluation de la fonction rénale (créatininémie et protéinurie à la bandelette), examen buccodentaire.
– Prise en charge des complications du diabète.

Formation des patients 
− Mesures hygiéno-diététiques (alimentation, activité physique, etc.).
− Patients sous sulfamides ou insuline : signes d’hypoglycémie/hyperglycémie et conduite à tenir.
− Patients sous insuline : auto-administration (horaires, sites et techniques d’injection) ; conservation de l’insuline ; auto-surveillance de la glycémie et adaptation des doses si les patients utilisent des glucomètres.
− Patients présentant des troubles de la sensibilité ou une artériopathie : autoexamen des pieds ; prévention des lésions des pieds.



Footnotes
Ref Notes
1 Ces mesures concernent tous les patients quel que soit le traitement médicamenteux suivi. Elles peuvent suffire à normaliser la glycémie chez certains patients.
2 Si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée, la remplacer par un sulfamide.


Références

  1. Partners in Health. Chronic care integration for endemic non-communicable diseases, Chapter 7, Table 7.1. PIH, Boston, 2013.
    https://www.pih.org/sites/default/files/2017-07/PIH_NCD_Handbook.pdf.pdf [consulté le 18 juin 2018]

  2. American Diabetes AssociationGlycemic targetsDiabetes Care 2017 Jan; 40 (Supplement 1): S48-S56.
    https://doi.org/10.2337/dc17-S009 [consulté le 13 juin 2018]

  3. Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press
    http://www.medicinescomplete.com> [consulté le 18 juin 2018]