Drépanocytose


– La drépanocytose homozygote (DC) est une maladie génétique grave de l’hémoglobine (Hb). L’Hb drépanocytaire (HbS) rend les globules rouges falciformes, ce qui mène à leur destruction (hémolyse), à une augmentation de la viscosité du sang et à une obstruction de vaisseaux capillaires (vaso-occlusion).
– La DC est fréquente en Afrique sub-saharienne (1 à 3% des naissances), sur le continent américain, en Inde et dans le Bassin méditerranéen.

Signes cliniques

– Apparition des symptômes après l’âge de 6 mois.
– Principaux signes : crises douloureuses répétées, anémie chronique, splénomégalie et souvent chez l’enfant, retard de croissance ou malnutrition.
– Les complications aiguës graves telles qu’accident vasculaire cérébral, infection fulminante, syndrome thoracique aigu, mettent en jeu le pronostic vital.
– Dans les populations touchées par la maladie, le diagnostic est évoqué sur le caractère familial des signes d’appel.

Manifestations aiguës graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)

– Chez l’enfant de moins de 2 ans : syndrome pied-main ou dactylite (œdème douloureux des pieds ou des mains).
– Chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte : douleur aiguë, en particulier au niveau du dos, thorax, abdomen (peut ressembler à un abdomen aigu) et membres.
– La CVO s’exprime au travers du comportement chez les jeunes enfants : refus de marcher, irritabilité, manque d’appétit, pleurs, gémissements au toucher, etc.
– Rechercher une infection associée qui pourrait avoir déclenché la crise.
– En cas de douleur osseuse, limitée à une seule région, ne répondant pas aux antalgiques (ou à boiterie persistante chez l’enfant), avec fièvre et érythème ou oedème, penser à une ostéomyélite.

Fièvre

Rechercher en particulier : pneumonie, cellulite, méningite, ostéomyélite, septicémie (les patients sont particulièrement susceptibles aux infections, en particulier à pneumocoques mais aussi méningocoques et Haemophilus influenzae, p.ex.) ; paludisme.

Anémie aiguë sévère

– Anémie chronique souvent compliquée de crises d’anémie aiguë avec fatigue, pâleur des conjonctives et des paumes des mains, essoufflement, tachycardie, syncope, insuffisance cardiaque.
– L’anémie aiguë sévère peut être due à une :
• Hémolyse aiguë, souvent associée à un paludisme avec : fièvre, hémoglobinurie (urines foncées), ictère conjonctival.
• Séquestration splénique (rétention de globules rouges dans la rate), souvent chez l’enfant de 1 à 4 ans : augmentation brutale du volume de la rate, douleur dans le cadran supérieur gauche, thrombopénie. Peut conduire à un état de choc.
• Crise aplasique (insuffisance transitoire de la production de globules rouges) : rate impalpable, absence de réticulocytes.

Accident vasculaire cérébral (AVC)

– L’AVC est d’origine ischémique dans la majorité des cas (vaso-occlusion des vaisseaux cérébraux) mais parfois lié à une hémorragie cérébrale.
– Perte de motricité ou aphasie soudaine, chez l’enfant comme chez l’adulte.
– Les signes peuvent ressembler à ceux de la méningite et du paludisme cérébral : céphalée, photophobie, vomissements, raideur de la nuque, altération de la conscience et signes neurologiques ; rarement, convulsions.

Syndrome thoracique aigu (STA)

– Douleur thoracique, tachypnée, détresse respiratoire, hypoxie ; fièvre (plus fréquente chez l’enfant) ; opacité à la radiographie du thorax. Souvent précédé d’une CVO.
– Complications : défaillance multiviscérale (poumons, foie, reins).

Priapisme

Erection douloureuse, prolongée, indépendante de toute stimulation sexuelle, y compris chez le petit garçon. Risque de nécrose et de troubles irréversibles de l’érection.

Laboratoire et examens complémentaires

Diagnostic

– L’électrophorèse de l’Hb confirme le diagnostic mais est rarement disponible.
– A défaut, un test d'Emmel (ou test de falciformation) positif associé à des signes cliniques évocateurs renforce la présomption diagnostique.

Examens complémentaires

Examens

Indications

Hémoglobine

• Au moment du diagnostic et une fois par an (souvent 7 à 9 g/dl).
• En cas de CVO, fièvre, anémie aiguë (≤ 5 g/dl ou diminution ≥ 2 g/dl rapport au taux d’Hb de base du patient), AVC ou STA.
• Pour le suivi des patients transfusés.

Plaquettes

• Au moment du diagnostic et une fois par an.
• En cas d’anémie aiguë (thrombopénie - plaquettes ≤ 100 000/mm3 - si séquestration splénique).

Bandelette urinaire

• En cas de fièvre : rechercher une infection urinaire.
• En cas d’anémie aiguë sévère : rechercher une hémoglobulinurie.

Test paludisme

En cas de CVO, fièvre, anémie aiguë ou AVC.

Ponction lombaire

En cas de fièvre avec signes méningés ou coma inexpliqué.

Autres
(si disponible)

• Numération formule sanguine et réticulocytes.
• Hémoculture en cas de fièvre.
• Radiographie en cas de suspicion de pneumonie, ostéomyélite, STA.

Prise en charge des manifestations aiguës graves

Crise douloureuse vaso-occlusive (CVO)

– Douleur modérée (à domicile) :
• Hydratation orale abondante (eau, bouillon, jus, lait de coco) : au moins 100 ml/kg/jour chez l’enfant et 50 ml/kg/jour chez l’adulte (2,5 à 3 litres/jour) ;
• Compresses chaudes (l’application de froid est contre-indiquée) ;
• Antalgiques de niveau 1 (paracétamol, ibuprofène) et 2 (tramadol) ;
• Si la douleur n’est pas contrôlée à domicile en 24 heures, consulter en urgence.

– Douleur intense ou échec du traitement antalgique à domicile (à l’hôpital) :
• Hydratation IV (Annexe 1b) et PO ; surveiller une éventuelle surcharge hydrique, arrêter progressivement la perfusion après 24 à 48 heures ;
• Antalgiques de niveau 3 (morphine) ;
• Pas d’antibiotiques en l'absence de fièvre ; pas de transfusion pour une CVO isolée.

Pour le traitement de la douleur selon son intensité, voir Douleur (Chapitre 1).

Fièvre et infections

– Hospitaliser :
• Tous les enfants de moins de 2 ans ;
• En cas de fièvre ≥ 38,5 °C chez l’enfant et ≥ 39,5 °C chez l’adulte ou altération sévère de l’état général1 ou anémie aiguë.

– Hydratation PO ou IV (Annexe 1a).

– Traiter un paludisme si présent.

– Traiter une infection bactérienne selon la cause.

– En cas de symptômes respiratoires, traiter à la fois une pneumonie et un STA.

– En cas d’ostéomyélite :
ceftriaxone IV2 lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
Enfant < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 12 heures
cloxacilline perfusion IV (60 minutes)3
Enfant < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 6 heures
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 3 g toutes les 6 heures
Administrer ce traitement 14 jours au moins. Si l’évolution est favorable, poursuivre par voie orale pendant encore 14 jours avec l’association :
ciprofloxacine PO
Enfant < 35 kg : 15 mg/kg 2 fois par jour
Enfant ≥ 35 kg et adulte : 500 mg 2 fois par jour
amoxicilline/acide clavulanique PO (voir ci-dessous)

– Si la cause de l'infection n’est pas retrouvée :
ceftriaxone IM ou IV2 lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
Enfant < 20 kg : 50 mg/kg une fois par jour (max. 2 g par jour)
Enfant ≥ 20 kg et adulte : 1 à 2 g une fois par jour 

Réévaluer après 48 heures :
• Si le patient s’améliore (apyrétique, capable de boire), prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 à 10 jours. Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1 uniquement. La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 50 mg/kg 2 fois par jour
Enfant ≥ 40 kg et adulte :
8:1 : 3000 mg par jour : 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
7:1 : 2625 mg par jour : 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour

Les patients de plus de 2 ans sans anémie aiguë peuvent poursuivre le traitement en ambulatoire. Les patients de moins de 2 ans ou avec une anémie aiguë ou dont la famille ne peut assurer le traitement et la surveillance à domicile suivent le traitement PO à l’hôpital.
• Si le patient ne s’améliore pas, poursuivre la ceftriaxone jusqu’à disparition de la fièvre puis prendre le relais PO. Surveiller l’apparition d’une anémie aiguë.

Hémolyse aiguë

(à l'hôpital)
– Traiter un paludisme si présent.
– Transfuser un concentré de globules rouges4 5 si Hb ≤ 5 g/dl ou baisse de 2 g/dl ou plus par rapport au taux d’Hb de base. Cibler un taux de 9 g/dl.
• Commencer par 10 à 15 ml/kg en 3 à 4 heures. A titre indicatif, 10 ml/kg de concentré de globules rouges remontent l’Hb de 2,5 g/dl.
• Vérifier l’Hb. Si une deuxième transfusion est nécessaire, vérifier l’absence de surcharge hydrique.
• Contrôler l’Hb et les urines (bandelette) dans les jours qui suivent. D’autres transfusions peuvent être nécessaires si l’hémolyse se poursuit.

Crise aplasique

(à l’hôpital)
– Traiter une infection bactérienne si associée.
– Transfuser comme pour une hémolyse. Vérifier l’Hb tous les 2 jours. L’apparition de réticulocytes et l’augmentation progressive de l’Hb indique une évolution favorable. Assurer un suivi jusqu’à ce que le patient ait retrouvé son taux d’Hb de base.

Séquestration splénique aiguë

(à l’hôpital)
– Traiter un choc hypovolémique si présent.
– Surveiller la taille de la rate.
– Transfuser si Hb ≤ 5 g/dl. Cibler un taux de 7 à 8 g/dl maximum.
– Administrer la ceftriaxone comme ci-dessus.
– Après amélioration clinique, surveiller la récidive (contrôler la taille de la rate).
Remarque : la splénectomie est contre-indiquée (forte mortalité opératoire).

Accident vasculaire cérébral

(à l’hôpital)
– Le traitement de l’AVC d’origine ischémique est l’exsanguino-transfusion en urgence afin d’abaisser la concentration de l’HbS. Transférer dans un service spécialisé pour une prise en charge adaptée (y compris prévention des récidives, avec programme transfusionnel, hydroxyurée).
– En attendant le transfert ou si le transfert n’est pas possible :
• Administrer de l’oxygène en continu, au débit minimum de 5 litres/minute ou pour maintenir la SpO2 entre 94 et 98%.
• Traiter les convulsions si présentes.
• Transfuser si Hb ≤ 9 g/dl. Cibler un taux de 10 g/dl.
• Après la transfusion, hydratation IV (Annexe 1a).

Syndrome thoracique aigu

(à l’hôpital)
– Monitorer la SpO2 et administrer de l’oxygène comme pour un AVC.
– Hydratation IV (Annexe 1a) en surveillant une surcharge hydrique possible.
– Antibiothérapie :
ceftriaxone IV2 lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes) pendant 7 à 10 jours
Enfant < 20 kg : 50 mg/kg une fois par jour (max. 2 g par jour)
Enfant ≥ 20 kg et adulte : 1 à 2 g une fois par jour 
+
azithromycine PO pendant 5 jours
Enfant : 10 mg/kg une fois par jour (max. 500 mg par jour)
Adulte : 500 mg en une prise à J1 puis 250 mg une fois par jour de J2 à J5

– Transfuser si pas de réponse aux antibiotiques et Hb < 9 g/dl.
– En cas de respiration sifflante traiter avec :
salbutamol en aérosol (100 microgrammes/bouffée)
Enfant et adulte : 2 à 4 bouffées par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation toutes les 10 à 30 minutes si nécessaire
– Encourager la respiration profonde (spirométrie incitative une fois/heure).
– Traiter la douleur (voir Douleur, Chapitre 1).

Priapisme

– Hydratation PO et IV (Annexe 1b), encourager la miction, appliquer des compresses chaudes, traiter la douleur.
– Erection > 4 heures : envisager une transfusion et référer en chirurgie.

Prévention des complications

Certaines complications peuvent être évitées grâce à l’éducation des patients/familles, un traitement préventif et un suivi régulier.

Education des patients (y compris enfants) et familles

Connaissances de base

  • Maladie
  • Traitement
  • Surveillance

Chronique, transmise par les 2 parents à la fois, non-contagieuse.
Préventif (voir ci-dessous) et symptomatique (douleur).
Taille de la rate, température, Hb de base.

Facteurs favorisant les crises douloureuses et comment les prévenir

  • Froid
  • Forte chaleur
  • Vêtements serrés
  • Déshydratation
  • Effort excessif
  • Infections
Se couvrir, éviter les bains en eau froide.
Eviter de sortir aux heures chaudes p.ex.
Porter des vêtements amples, sans élastiques.
Boire abondamment.
Pratiquer une activité physique modérée.
Suivre les traitements préventifs (y compris vaccination).

Principales complications nécessitant une consultation en urgence

  • Douleur non soulagée par les antalgiques après 24 heures ou intense d’emblée.
  • Toute fièvre (ne pas traiter à domicile).
  • Problèmes respiratoires (toux, difficultés à respirer, douleur du thorax).
  • Diarrhée/vomissements et impossibilité de boire.
  • Déshydratation (urines foncées, peu fréquentes).
  • Anémie (conjonctives pâles ou jaunes, paumes des mains pâles, grosse rate).

Traitements préventifs de routine

– Prévention des infections à pneumocoque
phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO, jusqu’à 15 ans (et au moins jusqu'à 5 ans)
Enfant < 1 an : 62,5 mg 2 fois par jour 
Enfant 1 à < 5 ans : 125 mg 2 fois par jour 
Enfant 5 à 15 ans : 250 mg 2 fois par jour 

– Vaccination
Vérifier que l’enfant a reçu ces vaccins ; sinon, rattraper la vaccination :

Enfant
< 5 ans

• Hépatite B, polio, DTC, rougeole, H. influenzae type B (3 doses)
Vaccin pneumococcique conjugué, VPC 13-valent, ou à défaut,VPC 7-valent  (3 ou 4 doses)
• Vaccin méningococcique conjugué en zone endémique
• A 2 ans : vaccin pneumococcique polysaccharide 23-valent, au moins 8 semaines après le dernier VPC 13 ou 7

Enfant
> 5 ans

• Hépatite B, polio, DT ou Td selon l’âge, rougeole, H. influenzae type B (1 dose)
• Vaccin pneumococcique conjugué, VPC 13 ou VPC 7 (3 ou 4 doses)
• Vaccin méningococcique conjugué en zone endémique

– Aide à la production de globules rouges
Supplémentation en acide folique PO6 à vie
Enfant < 1 an : 2,5 mg une fois par jour
Enfant ≥ 1 an et adulte : 5 mg une fois par jour

– Prophylaxie antipaludique (si prévalence du paludisme ≥ 5%)
méfloquine PO
Enfant de 6 mois à 5 ans et > 5 kg : 5 mg base/kg une fois par semaine
Ne pas l'utiliser pour traiter un paludisme.

– Soutien nutritionnel à la sortie de l’hôpital.

Suivi régulier des patients

– En période « inter-crises », à titre indicatif :
Enfant de moins de 5 ans : tous les 1 à 3 mois ;
Enfant de 5 ans et plus et adulte : tous les 3 à 6 mois.

– Après une crise : aussi souvent que nécessaire, selon l’évolution clinique.



Footnotes
Ref Notes
1

Signes d’une altération sévère de l’état général chez l’enfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent et difficile à réveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pâleur ou cyanose, hypotonie générale.

2 Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. [ a b c ]
3

La poudre de cloxacilline est à reconstituer dans 4 ml d’eau pour préparation injectable. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.

4

S’informer du nombre de transfusions déjà reçues (risque de surcharge en fer).

5

Eviter d’administrer de sang total dans la mesure du possible (risque de surcharge hydrique).

6

Le fer est contre-indiqué chez les patients ayant reçu plusieurs transfusions. Eviter les préparations combinées de fer et d’acide folique.