Ecoulement vaginal anormal


Un écoulement vaginal anormal est défini comme un écoulement vaginal de couleur/odeur/consistance inhabituelle (p.ex teinté, purulent, malodorant).

Il est souvent accompagné de prurit vulvaire ou douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie) ou irritations lors de la miction (dysurie) ou douleurs abdominales basses. Un écoulement vaginal anormal est à rechercher systématiquement chez les patientes présentant ces symptômes.

Un écoulement vaginal anormal peut être le signe d’une infection du vagin (vaginite) et/ou du col de l’utérus (cervicite) ou d’une infection génitale haute.
L’écoulement doit être constaté lors d’un examen clinique : inspection de la vulve, examen au spéculum, recherche d'écoulement/inflammation du col ou du vagin.
La palpation abdominale et le toucher pelvien sont systématiques chez toute femme présentant un écoulement vaginal, à la recherche d’une infection génitale haute (douleur abdominale et à la mobilisation du col de l’utérus).

Les principaux germes responsables sont :
– Pour la vaginite : Gardnerella vaginalis et autres bactéries (vaginite bactérienne), Trichomonas vaginalis (trichomonase) et Candida albicans (candidose).
– Pour la cervicite : Neisseria gonorrhoeae (gonococcie) et Chlamydia trachomatis (chlamydiose).
– Pour les infections génitales hautes : voir IGH.

Conduite à tenir


La cervicite est difficile à diagnostiquer. En cas de doute, traiter une cervicite chez une femme présentant un écoulement vaginal anormal et au moins un des facteurs de risque suivants :
– Ecoulement urétral chez le partenaire
– Contexte de violences sexuelles ou de prostitution
– Nouveau partenaire ou plus d’un partenaire au cours des 3 derniers mois

Laboratoire

– Les examens réalisables sur le terrain permettent en général d’identifier les causes de vaginite uniquement, leur intérêt est donc limité.
L’examen au microscope à l'état frais peut montrer des T. vaginalis mobiles, des levures et filaments mycéliens de C. albicans et des cellules cibles (« clue cells ») dans les vaginites bactériennes.
– La mise en évidence de N. gonorrhoeae par coloration de Gram n’est pas sensible chez la femme et n’est pas recommandée.

Traitement de la patiente

Cervicite

Traiter une chlamydiose ET une gonococcie :

En dehors de la grossesse

Traitement d’une chlamydiose

azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour
pendant 7 jours


PLUS

Traitement d’une gonococcie

ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou, si la ceftriaxone n'est pas disponible,
céfixime PO : 400 mg dose unique
ou
spectinomycine IM : 2 g dose unique

Chez la femme enceinte
azithromycine PO : 1 g dose unique
ou
érythromycine PO : 1 g 2 fois par jour ou
500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours
PLUS ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
ou, si la ceftriaxone n'est pas disponible,
céfixime PO : 400 mg dose unique

Vaginite bactérienne et trichomonase

tinidazole PO : 2 g dose unique
ou métronidazole PO : 2 g dose unique

En cas d’échec :
tinidazole PO : 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours
ou métronidazole PO : 400 à 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours

Candidose vulvo-vaginale

clotrimazole (cp gynécologique à 500 mg) : un comprimé dose unique, à insérer profondément dans le vagin, le soir au coucher
à défaut,
clotrimazole (cp gynécologique à 100 mg) : un comprimé par jour au coucher, à insérer profondément dans le vagin, pendant 6 jours
ou nystatine (cp gynécologique à 100 000 UI) : un comprimé par jour au coucher, à insérer profondément dans le vagin, pendant 14 jours

En cas de candidose vulvaire étendue, il est possible d’appliquer sur la vulve la crème de miconazole 2% (une application 2 fois par jour pendant 7 jours). Le miconazole complète éventuellement le traitement par clotrimazole mais ne le remplace pas.

Traitement du partenaire

Pour une vaginite ou cervicite, le partenaire sexuel reçoit le même traitement que la patiente, qu’il soit symptomatique ou non.

En cas de candidose vulvo-vaginale, le partenaire n’est traité que s’il est symptomatique (inflammation et démangeaisons du gland/du prépuce) : miconazole 2%, une application 2 fois par jour pendant 7 jours.