Infections génitales hautes (IGH)


Les infections génitales hautes sont des infections bactériennes de l'utérus (endométrite) et/ou des trompes (salpingite), pouvant se compliquer d’une péritonite, d’un abcès pelvien ou d’une septicémie.
Le choix de l’antibiothérapie tient compte du contexte de l’infection : dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement (infection puerpérale) ou en dehors de ce contexte (infection sexuellement transmise).
En cas de suspicion de péritonite ou d’abcès pelvien, demander un avis chirurgical. L’attente de l’avis chirurgical ne doit pas retarder l’antibiothérapie.

Signes cliniques

Infections sexuellement transmises

Le diagnostic peut être difficile car les manifestations cliniques sont variées.
– Les symptômes évocateurs sont : douleurs abdominales, écoulement vaginal anormal, fièvre, dyspareunie, méno-métrorragies, dysurie.
– Une infection est probable lorsqu’un ou plusieurs de ces symptômes sont associés à un ou plusieurs de ces signes : douleur à la mobilisation du col, à la palpation des annexes, masse abdominale douloureuse.

Infections dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement

– Le tableau clinique est souvent typique avec, dans les 2 à 10 jours qui suivent un accouchement (par césarienne ou par voie basse) ou un avortement (spontané ou provoqué) :
• Fièvre, en général élevée
• Douleurs abdomino-pelviennes
• Lochies fétides ou purulentes
• Utérus gros, mou et/ou douloureux à l’examen

– Rechercher une rétention placentaire.

– Dans les formes débutantes, la fièvre peut être modérée ou absente et les douleurs abdominales légères.

Traitement

– Les critères d’hospitalisation sont :
• Patiente dont l’aspect évoque une infection sévère ou compliquée (p.ex péritonite, abcès, septicémie)
• Incertitude sur le diagnostic (p.ex suspicion de grossesse extra-utérine, appendicite)
• Impossibilité de suivre un traitement ambulatoire oral
• Absence d'amélioration après 48 heures de traitement ambulatoire ou dégradation avant 48 heures

– Les autres patientes peuvent être traitées en ambulatoire. Elles devraient être revues de manière systématique au troisième jour de traitement pour évaluer l’amélioration clinique (atténuation des douleurs, absence de fièvre). S’il est difficile d’organiser un suivi systématique, demander à ces patientes de re-consulter après 48 heures de traitement si leur état ne s’améliore pas, ou avant si leur état se dégrade.

Infections sexuellement transmises (IST)

– Antibiothérapie : le traitement associe 3 antibiotiques pour couvrir les germes les plus fréquemment en cause : gonocoque, chlamydiae et germes anaérobies.

• En ambulatoire :
céfixime PO : 400 mg dose unique ou ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours1
métronidazole PO : 500 mg 2 fois par jour pendant 14 jours

• En hospitalisation :
ceftriaxone IM : 250 mg une fois par jour
doxycycline PO : 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours1
métronidazole PO ou perfusion IV : 500 mg 2 fois par jour
Poursuivre la triple antibiothérapie 24 à 48 heures après la régression des signes (disparition de la fièvre, atténuation des douleurs) puis continuer la doxycycline (ou l’érythromycine) + métronidazole pour compléter 14 jours de traitement.

– Retirer un dispositif intra-utérin si présent (proposer une autre méthode contraceptive).

– Traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur.

– Traitement du partenaire : traitement en une dose unique d’une gonococcie ET d’une chlamydiose, qu’il soit symptomatique ou non (comme pour un Ecoulement urétral).

Infections dans les suites d’un accouchement ou d’un avortement

– Antibiothérapie : le traitement doit couvrir les germes les plus fréquemment en cause : bactéries anaérobies, Gram négatifs, streptocoque.

• En ambulatoire (formes débutantes uniquement) :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 jours
Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1 uniquement. La dose est exprimée en amoxicilline :
8:1 : 3000 mg par jour : 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
7:1 : 2625 mg par jour : 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours

• En hospitalisation :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV (la dose est exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures
gentamicine IM : 6 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures
métronidazole perfusion IV : 500 mg toutes les 8 heures
gentamicine IM : comme ci-dessus
Le co-amoxiclav ou l’amoxicilline + métronidazole PO (comme pour un traitement ambulatoire) peuvent être donnés dès que l’état de la patiente s’améliore et qu’elle peut tolérer un traitement oral. L’antibiothérapie est arrêtée 48 heures après disparition de la fièvre et atténuation des douleurs.
En cas d’allergie à pénicilline, clindamycine IV (900 mg toutes les 8 heures) + gentamicine (comme ci-dessus).

– En cas de une rétention placentaire, réaliser un curage digital ou une aspiration manuelle par le vide après 24 heures d’antibiothérapie (se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF).

– Traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur.

– En cas d’aggravation ou de persistance de la fièvre après 48-72 heures de traitement, envisager une complication nécessitant un traitement complémentaire (p.ex. drainage d’un abcès pelvien), sinon changer l’antibiothérapie (ceftriaxone + métronidazole + doxycycline, comme pour une IST traitée en hospitalisation).



Footnotes
Ref Notes
1 Chez la femme enceinte ou allaitante : érythromycine  PO : 1 g 2 fois par jour ou 500 mg 4 fois par jour pendant 14 jours
Dans les IGH sexuellement transmises, l’azithromycine en une dose unique est insuffisante pour traiter la chlamydiose. [ a b ]