Leishmanioses


Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues à des protozoaires du genre Leishmania, transmis à l’homme par la piqûre d’un insecte vecteur (phlébotome). Plus de 20 espèces sont pathogènes pour l’homme.
– Les leishmanioses cutanées sont endémiques dans plus de 70 pays en Amérique latine, Moyen-Orient, Asie centrale et Afrique.
– Les leishmanioses cutanéomuqueuses se rencontrent en Amérique latine et plus rarement en Afrique (Ethiopie, Soudan).
– La leishmaniose viscérale se rencontre dans plus de 60 pays en Afrique de l’Est et du Nord, en Asie centrale et du Sud, dans le sud de l’Europe et en Amérique latine.

Signes cliniques

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses

– Lésion(s) unique ou multiples sur les parties découvertes du corps : papule érythémateuse à l’emplacement de la piqûre, qui s'étend progressivement en surface et en profondeur pour former une ulcération croûteuse, indolore en l’absence de surinfection bactérienne ou fongique. Les lésions guérissent en général spontanément, laissant une cicatrice définitive plus ou moins importante et une immunité durable.
– Les lésions peuvent également s'étendre aux muqueuses (bouche, nez, conjonctive) et être très mutilantes. C’est la forme cutanéomuqueuse.

Leishmaniose viscérale

La leishmaniose viscérale (kala azar) est une maladie systémique provoquant une pancytopénie, une immunosuppression, voire la mort du patient en l’absence de traitement.

– Fièvre prolongée (> 2 semaines), splénomégalie et amaigrissement sont les principaux signes.
– Les autres signes peuvent être : anémie, diarrhée, épistaxis, adénopathies, hépatomégalie modérée.
– Des complications bactériennes (diarrhée, pneumonie, tuberculose) peuvent s’ajouter en raison de l’immunodépression.

Leishmaniose dermique post-kala azar

Eruption cutanée maculaire, papulaire ou nodulaire d’étiologie inconnue, touchant principalement la face et survenant typiquement après la guérison apparente d’une leishmaniose viscérale.

Laboratoire

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses

– Diagnostic parasitologique : mise en évidence des leishmanies sur étalement (coloration Giemsa) à partir d’une biopsie tissulaire à la partie périphérique de l’ulcère.
– Pas de tests sérologiques utiles.

Leishmaniose viscérale

– Diagnostic parasitologique : mise en évidence des leishmanies sur étalement (coloration Giemsa) à partir de ponction-aspiration de la rate, des ganglions ou de la moelle osseuse. L’aspiration splénique est l’examen le plus sensible mais comporte en théorie un risque d’hémorragie potentiellement mortelle.
– Diagnostic sérologique : test rK39 sur bandelette réactive et test d’agglutination directe (DAT) pour le diagnostic d’une leishmaniose primaire en cas de suspicion clinique. Le diagnostic de rechute ne peut être confirmé que par la parasitologie.

Traitement

Les différentes espèces de leishmanies répondent différemment aux antileishmaniens. Se conformer au protocole national. 
A titre indicatif :

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses

– En général, les lésions cutanées guérissent spontanément en 3 à 6 mois. Un traitement est indiqué uniquement en cas de lésions persistantes (> 6 mois), défigurantes, ulcéreuses ou disséminées.

– Formes à lésion unique ou lésions peu nombreuses : commencer par un traitement local avec un antimoine pentavalent : sodium stibogluconate ou méglumine antimoniate, 1 à 2 ml injectés dans la lésion si c’est un nodule ou à la base et sur les bords de la lésion si c’est un ulcère.
Renouveler tous les 3 à 7 jours pendant 2 à 4 semaines. Une fois la cicatrisation amorcée, le traitement peut être interrompu, la cicatrisation se poursuit seule.

– Le traitement IM avec un antimoine pentavalent (20 mg/kg par jour pendant 10 à 20 jours) est réservé aux cas sévères et doit être utilisée sous surveillance médicale étroite.

– La miltéfosine PO (comme pour une leishmaniose viscérale) pendant 28 jours est efficace dans de nombreuses formes de leishmanioses cutanées.

– Les ulcères sont souvent surinfectés par des streptocoques ou staphylocoques : utiliser un antibiotique approprié.

– Formes cutanéomuqueuses : traiter comme une leishmaniose viscérale.

Leishmaniose viscérale

Leishmaniose viscérale en Afrique de l’Est

– Traitement de première ligne :
un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg par jour pendant 17 jours
paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg par jour pendant 17 jours

– Traitement de deuxième ligne pour les rechutes et certains groupes spécifiques : formes sévères, femmes enceintes, patients de plus de 45 ans :
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 3 à 5 mg/kg une fois par jour pendant 6 à 10 jours, jusqu’à une dose totale de 30 mg/kg

– Traitement chez les patients co-infectés par le HIV :
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 3 à 5 mg/kg une fois par jour pendant 6 à 10 jours, jusqu’à une dose totale de 30 mg/kg
miltéfosine PO pendant 28 jours :
Enfant de 2 à 11 ans : 2,5 mg/kg une fois par jour
Enfant ≥ 12 ans et < 25 kg : 50 mg une fois par jour
Enfant ≥ 12 ans et adulte de 25 à 50 kg : 50 mg 2 fois par jour
Adulte > 50 kg : 50 mg 3 fois par jour

Leishmaniose viscérale en Asie du Sud

– Traitement de première ligne :
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 3 à 5 mg/kg une fois par jour pendant 3 à 5 jours, jusqu’à une dose totale de 15 mg/kg
ou
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 10 mg/kg dose unique

– Traitement de deuxième ligne pour les rechutes :
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 3 à 5 mg/kg par jour pendant 5 à 8 jours, jusqu’à une dose totale de 25 mg/kg

Pour tous les patients, une bonne hydratation, un support nutritionnel et le traitement des infections intercurrentes fréquentes (paludisme, dysenterie, pneumonie, etc.) sont indispensables.
Une tuberculose et/ou une infection par le HIV peuvent également être présentes (à suspecter si le patient fait plus d’une rechute ou en cas d’échec du traitement).

Leishmaniose dermique post-kala azar (LDPK)

Traiter uniquement les patients qui souffrent de lésions sévères ou défigurantes ou persistantes (> 6 mois) et les jeunes enfants dont les lésions gênent l’alimentation.

LDPK en Afrique de l’Est

un antimoine pentavalent IM ou IV lente : 20 mg/kg par jour pendant 17 à 60 jours
paromomycine IM : 15 mg (11 mg base)/kg par jour pendant 17 jours
ou
amphotéricine B liposomale perfusion IV : 2,5 mg/kg une fois par jour pendant 20 jours
ou
miltéfosine PO pendant 28 jours (comme pour une leishmaniose viscérale) peut être utile chez les patients co-infectés par le HIV

LDPK en Asie du Sud

amphotéricine B liposomale perfusion IV : 5 mg/kg 2 fois par semaine, jusqu’à une dose totale de 30 mg/kg

Prévention

– Moustiquaires imprégnées d’insecticide.
– Lutte contre les vecteurs spécifiques et les réservoirs de parasites animaux.