Rage


– La rage est une infection virale des mammifères domestiques et sauvages, transmise à l'homme par la salive d’animaux infectés à l’occasion de morsures, griffures, léchage d’une peau lésée ou d’une muqueuse. 
– Dans les zones endémiques (Afrique et Asie), 99% des cas sont dus à des morsures de chiens et 40% des cas sont des enfants âgés de moins de 15 ans.1
– Tant qu’elle n’est pas déclarée, la rage peut-être prévenue par une prophylaxie post-exposition.
– Une fois déclarée, la rage est mortelle. Il n’existe pas de traitement curatif, les soins sont palliatifs.

Signes cliniques

– La durée de l’incubation est en moyenne de 20 à 90 jours après l’exposition (75% des patients) mais peut être plus courte (en cas d’exposition sévère, p.ex. morsure au visage, à la tête, aux mains ; morsures multiples) ou plus longue (20% des patients développent la maladie entre 90 jours et un an après l’exposition et 5% après plus d’un an).

– Phase prodromique : prurit ou paresthésie ou parfois douleur neuropathique au niveau du site d’exposition et signes généraux non spécifiques (fièvre, malaise, etc.).

– Phase neurologique :
• Forme encéphalitique (furieuse) : crises d’agitation psychomotrice ou hydrophobie (spasmes du larynx et panique déclenchés par une tentative de faire boire le patient ou par la vue/le son/le contact de l’eau) et aérophobie (même réaction déclenchée par un souffle d’air) ; parfois convulsions. Le patient est lucide et calme entre les crises. Evolution vers une paralysie et un coma.
• Forme paralytique (plus rare, 20% des cas) : paralysie progressive ascendante ressemblant à un syndrome de Guillain-Barré, évolution vers un coma.

Le diagnostic est souvent difficile : la notion de morsure/griffure peut manquer (exposition par léchage) ou la plaie peut être cicatrisée ; l’interrogatoire peut être difficile et peu fiable.

Prophylaxie post-exposition

Définitions des catégories d’exposition (OMS) 

Catégorie I

Contact avec l’animal ou léchage sur peau intacte

Pas d’exposition

Catégorie II

Peau découverte mordillée
Griffure(s) bénigne(s) ou excoriation(s) sans saignement

Exposition mineure

Catégorie III

Morsure(s) ou griffure(s) ayant traversé la peau
Léchage sur peau érodée
Contamination par la salive (léchage) de muqueuses
Contact direct avec des chauves-souris1

Exposition grave

La prophylaxie post-exposition est mise en œuvre pour les expositions de catégories II et III.

Traitement de la plaie

Dans tous les cas
Le lavage prolongé de la plaie ou du point de contact pendant 15 minutes pour éliminer localement le virus est capital et doit être effectué le plus rapidement possible après l’exposition. Pour la peau, utiliser du savon, rincer abondamment à l’eau courante, retirer les corps étrangers ; l’application d'un désinfectant (polyvidone iodée 10% ou autre) est une précaution supplémentaire mais ne remplace pas le lavage soigneux de la plaie. Pour les muqueuses (œil, bouche, etc.), rincer abondamment à l’eau ou chlorure de sodium 0,9%. Le nettoyage local reste indiqué même si le patient se présente tardivement.

Selon le type/l’état de la plaie
Pour ne pas favoriser la pénétration du virus, les plaies ne sont pas suturées du tout (plaies superficielles, non mutilantes ou punctiformes, p.ex.) ou laissées ouvertes et ré-évaluées à 48-72 heures, pour une éventuelle décision de suture. Les lésions très souillées ou risquant d’entraîner des séquelles fonctionnelles nécessitent une prise en charge en milieu chirurgical (exploration, ablation des corps étrangers, excision des tissus nécrosés, irrigation copieuse au chlorure de sodium 0,9% stérile ou Ringer lactate, sous anesthésie locale ou générale). Lorsqu’une suture est indiquée (visage), l’immunoglobuline antirabique doit avoir été administrée plusieurs heures avant de fermer la plaie (voir ci-dessous). Les plaies infectées ne sont pas suturées et sont réévaluées tous les jours.

Immunisation passive et active

Compte-tenu de la durée de l’incubation, l’administration des vaccins/immunoglobuline est toujours une urgence, y compris chez les patients exposés plusieurs mois auparavant.

Sérothérapie antirabique
L’immunoglobuline antirabique est indiquée après exposition :
– De catégorie III (sauf si le patient a reçu une vaccination complète contre la rage avant l’exposition, voir Prévention) ; 
– De catégorie II et III chez les patients immunodéprimés2 (même si le patient a reçu une vaccination complète contre la rage avant l’exposition).

Elle vise à neutraliser le virus au niveau du site d’inoculation. Elle est administrée en une dose unique à J0 en même temps que la première dose de vaccin antirabique.
immunoglobuline antirabique humaine :
Enfant et adulte : 20 UI/kg
ou
fragments F(ab’)2 d’immunoglobuline équine rabique :
Enfant et adulte : 40 UI/kg

Infiltrer l'immunoglobuline dans et autour de la (des) plaie(s) préalablement nettoyée(s). Attention à ne pas injecter dans un vaisseau sanguin (risque de choc).
Pour les plaies du doigt, infiltrer très prudemment pour éviter une augmentation de la pression dans le compartiment tissulaire (syndrome des loges).
En cas de blessures multiples, la dose est diluée 2 à 3 fois avec du chlorure de sodium 0,9% stérile pour pouvoir infiltrer la totalité des sites exposés.
Infiltrer l'immunoglobuline même en cas de plaie(s) déjà cicatrisée(s). 
En cas d'exposition d'une muqueuse sans plaie, rincer avec l'immunoglobuline diluée dans du chlorure de sodium 0,9% stérile.

Surveiller le patient pendant et après l'injection (risque faible de réaction anaphylactique).

Si l’immunoglobuline n’est pas disponible à J0, administrer la première dose de vaccin antirabique seule. Administrer l’immunoglobuline le plus tôt possible entre J0 et J7 ; à partir de J8, il n'est plus nécessaire de l'administrer car les anticorps protecteurs induits par le vaccin antirabique commencent à apparaître.1

Vaccination antirabique post-exposition
Une vaccination complète est indiquée pour les expositions de catégorie II et III. Elle est débutée à J0 et poursuivie jusqu’à son terme si le risque de rage n’a pu être écarté3 . Il existe plusieurs types de vaccin préparés à partir de cultures cellulaires (VCCOE). Ces vaccins doivent remplacer les vaccins préparés sur tissus nerveux (VTN).
Le schéma vaccinal peut varier selon les pays, s’informer du protocole national. Le patient doit recevoir la totalité des doses indiquées.

Principaux schémas de vaccination post-exposition1


Date

Aucune vaccination antirabique ou vaccination incomplète
ou vaccination complète avec un VTN ou statut vaccinal inconnu

Voie IM(a)
Une dose = 0,5 ou 1 ml selon le fabricant

Voie ID(b)
Une dose = 0,1 ml

J0

2 doses(c)
(1 dose dans chaque bras ou cuisse)

1 dose(c)

2 doses(c)
(1 dose dans chaque bras)

J3


1 dose

2 doses
(1 dose dans chaque bras)

J7

1 dose

1 dose

2 doses
(1 dose dans chaque bras)

J14


1 dose(d)


J21

1 dose



(a) Pour la voie IM, deux schémas sont possibles : schéma de Zagreb (2-0-1-0-1) en 21 jours ou schéma d'Essen à 4 doses (1-1-1-1-0) sur 14 à 28 jours. L'injection IM est réalisée dans la partie antéro-latérale de la cuisse chez l’enfant < 2 ans ; dans le muscle deltoïde (bras) chez l’enfant ≥ 2 ans et l'adulte ; jamais dans le muscle fessier.
(b) Pour la voie ID : dans le muscle deltoïde (ou la région suprascapulaire ou la partie antéro-latérale de la cuisse). Une technique d’administration incorrecte conduit à un échec de la vaccination post-exposition. Si la technique d’injection ID n’est pas maîtrisée, utiliser la voie IM.
(c) Plus une dose unique d'immunoglobuline antirabique à J0 si indiquée.
(d) La dernière injection peut être réalisée entre J14 et J28.

Remarques :
• Chez le patient immunodéprimé : 1 dose à J0, 1 dose à J7 et 1 dose entre J21 et J28 en IM ou ID.1
• Chez les personnes ayant reçu une vaccination pré-exposition complète (voir Prévention), les schémas post-exposition sont : 1 dose à J0 et 1 dose à J3 en IM ou en ID ou 4 doses en ID à J0.

Autres mesures

Antibiothérapie/antibioprophylaxie2

Présence d’infection

• locale : rougeur, œdème, douleur, écoulement séro-sanglant ou purulent
• loco-régionale ou générale : lymphangite, adénopathie, cellulite localisée, infection osseuse ou articulaire, fièvre

 

Absence d’infection
et

• plaies de la face ou des mains ou de la région génitale
• plaies en regard d’articulation, tendon, ligament, fracture
• plaies punctiformes profondes
• plaies avec écrasement
• plaies très souillées et/ou ayant nécessité un débridement
• plaies ne pouvant être débridées correctement
• patients immunodéprimés

Absence d’infection
et

• pas de critères de mise sous antibioprophylaxie
• plaies de plus de 24 à 48 heures

Antibiothérapie PO 7 jours en cas d’infection locale non sévère; 14 jours en cas d’infection locale sévère, étendue ou généralisée.

Antibioprophylaxie PO 5 à 7 jours

Pas d’antibioprophylaxie

La posologie est la même pour une antibiothérapie ou pour une antibioprophylaxie :
Le traitement de choix est l'amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO4
Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1. La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 25 mg/kg 2 fois par jour 
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 
Rapport 8:1 : 2000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 2 fois par jour)
Rapport 7:1 : 1750 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 2 fois par jour)

Vaccination et sérothérapie antitétanique
Vérifier systématiquement le statut vaccinal. S’il est inconnu ou si la vaccination antitétanique n’est pas à jour, voir Tétanos, Chapitre 7.

Prévention

Vaccination avant exposition avec un VCCOE chez les sujets à risque (personnes séjournant pour une durée prolongée en zone d'endémie, professionnels en contact avec des animaux susceptibles de transmettre le virus, etc.) : 1 dose en IM ou 2 doses en ID à J0 et J7.



Footnotes
Ref Notes
1 En cas de contact direct avec une chauve-souris, s’informer des recommandations nationales.
2 Par exemple, pour un patient infecté par le HIV : CD4 ≤ 25% chez l'enfant < 5 ans et < 200 cellules/mm³ chez l'enfant ≥ 5 ans et l'adulte.1
3 Soit par l’observation de l’animal capturé (si domestique), soit par le diagnostic biologique de l’animal tué. L’OMS recommande d’observer 10 jours l’animal capturé. Si, au terme de la période d’observation, l’animal n’a pas développé de signes de rage, le risque rabique est écarté et la vaccination post-exposition interrompue. Le diagnostic biologique de l’animal abattu implique l’envoi de sa tête à un laboratoire spécialisé qui exclut ou confirme la rage chez l’animal. La vaccination post-exposition est interrompue si l’examen est négatif.
4

Chez les patients allergiques à la pénicilline :
• enfant : co-trimoxazole (30 mg SMX + 6 mg TMP/kg 2 fois par jour) + clindamycine (10 mg/kg 3 fois par jour)
• adulte : co-trimoxazole (800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour) ou doxycycline (100 mg 2 fois par jour ou 200 mg une fois par jour, sauf chez la femme enceinte et allaitante) + métronidazole (500 mg 3 fois par jour)


Références

  1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [consulté le 25 octobre 2018]

  2. Spencer O, Banerjee S. Animal bites. BMJ Best practice 2018 [consulté le 25 octobre 2018]