Rage


La rage est une infection virale des mammifères domestiques et sauvages, transmise à l'homme par la salive d’animaux infectés à l’occasion de morsures, griffures, léchage d’une peau lésée/d’une muqueuse. Tous les mammifères peuvent transmettre la rage mais les cas humains sont dus, en grande majorité, à des morsures de chiens.
Une fois déclarée, la rage est une encéphalite mortelle. Il n’existe pas de traitement curatif, les soins sont palliatifs. Tant qu’elle n’est pas déclarée, la rage peut-être prévenue par une prophylaxie post-exposition.

Signes cliniques

– La durée de l’incubation est en moyenne de 20 à 90 jours après l’exposition (75% des patients) mais peut être plus courte (en cas d’exposition sévère, c.-à-d. morsure au visage, à la tête, aux mains ; morsures multiples) ou plus longue (20% des patients développent la maladie entre 90 jours et un an après l’exposition et 5% après plus d’un an).

– Phase prodromique : prurit ou paresthésie au niveau du site d’exposition et signes non spécifiques (malaise, fièvre, etc.).

– Phase neurologique :
• Forme furieuse : crises d’agitation psychomotrice ou hydrophobie (spasmes du larynx et panique, déclenchés par une tentative de faire boire le patient ou par la vue/le son/le contact de l’eau) et aérophobie (même réaction déclenchée par un souffle d’air) ; parfois convulsions. Le patient est lucide et calme entre les crises.
• Forme paralytique (plus rare, 20% des cas) : paralysie progressive ascendante ressemblant à un syndrome de Guillain-Barré.

Le diagnostic est souvent difficile : la notion de morsure/griffure peut manquer (exposition par léchage) ou la plaie peut être cicatrisée ; l’interrogatoire peut être difficile et peu fiable.

Prophylaxie post-exposition

Risque d’infection par le virus de la rage : définition des catégories d’exposition (OMS)

Catégorie I

Contact avec l’animal ou léchage sur peau intacte

Pas d’exposition

Catégorie II

Peau découverte mordillée
Griffure(s) bénigne(s) ou excoriation(s), sans saignement

Exposition mineure

Catégorie III

Morsure(s) ou griffure(s) ayant traversé la peau
Léchage sur peau érodée
Contamination par la salive (léchage) de muqueuses
Exposition à des chauves-souris1

Exposition grave

La prophylaxie post-exposition est mise en oeuvre pour les expositions de catégories II et III.

Traitement de la plaie

– Dans tous les cas
Le lavage prolongé de la plaie ou du point de contact pour éliminer localement le virus est capital et doit être effectué le plus rapidement possible après l’exposition. Pour la peau, utiliser du savon, rincer abondamment à l’eau courante, retirer les corps étrangers ; l’application de polyvidone iodée 10% ou d’éthanol 70% est une précaution supplémentaire mais ne remplace pas le lavage de la plaie. Pour les muqueuses (œil, bouche, etc.), rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique. Le nettoyage local reste indiqué même si le patient se présente tardivement.

– Selon le type/l’état de la plaie
Pour ne pas favoriser la pénétration du virus, les plaies ne sont pas suturées du tout (plaies superficielles, non mutilantes ou punctiformes p.ex.) ou laissées ouvertes et ré-évaluées à 48-72 heures, pour une éventuelle décision de suture. Les lésions particulièrement souillées ou risquant d’entraîner des séquelles fonctionnelles nécessitent une prise en charge en milieu chirurgical (exploration, ablation des corps étrangers, excision des tissus nécrosés, irrigation copieuse au sérum physiologique stérile ou Ringer lactate, sous anesthésie locale ou générale). Lorsqu’une suture est inévitable, l’immunoglobuline antirabique doit avoir été administrée plusieurs heures ou jours avant de fermer la plaie (voir ci-dessous). Les plaies infectées ne sont pas suturées et sont réévaluées tous les jours.

Immunisation passive et active

Compte-tenu de la durée variable de l’incubation, l’administration des vaccins/immunoglobuline est toujours une urgence, y compris chez les patients exposés plusieurs mois
auparavant.

– Sérothérapie antirabique
L’immunoglobuline antirabique (IGR) est indiquée pour les expositions de catégorie III2 et pour les expositions de catégorie II et III chez les patients immunodéprimés.
Elle vise à neutraliser le virus au niveau du site d’inoculation et est administrée en une dose unique à J1 en même temps que la première dose de vaccin antirabique.
Enfant et adulte : immunoglobuline humaine antirabique, 20 UI/kg ou fragments d’immunoglobulines équines purifiées F(ab’) 2, 40 UI/kg.
Infiltrer la plus grande quantité possible dans et autour de la (des) plaie(s)3 . Le surplus est injecté en IM dans une zone éloignée du site d'injection du vaccin. En cas de blessures multiples, la dose est diluée 2 à 3 fois avec une solution stérile de chlorure de sodium 0,9% pour pouvoir infiltrer la totalité des sites exposés.
Si l’IGR n’est pas disponible à J1, la première dose de vaccin antirabique est administrée seule. L’IGR peut encore être administrée le plus rapidement possible dans les jours suivants mais il n’est plus recommandé de l’administrer lorsque la première dose de vaccin a été administrée 7 jours avant ou plus, car le vaccin a déjà commencé à induire des anticorps protecteurs.

 Vaccination antirabique post-exposition
Une vaccination antirabique complète est indiquée pour les expositions de catégorie II et III. Elle est débutée à J1 et poursuivie jusqu’à son terme si le risque de rage n’a pu être écarté4 . Il existe plusieurs types de vaccin. Les vaccins préparés sur cultures cellulaires (VCC), p.ex. cellules diploïdes humaines (VCDH), cellules Vero (VPCV) ou embryons de poulet (VPCEP), doivent remplacer les vaccins préparés sur tissus nerveux (VTN). Il existe plusieurs schémas de vaccination, s’informer et suivre les recommandations nationales. Les schémas les plus courts recommandés par l’OMS sont donnés à titre indicatif :

Schéma vaccinal post-exposition


Aucune vaccination pré-exposition
ou Statut vaccinal inconnu
ou Vaccination pré-exposition incomplète
ou Vaccination pré-exposition complète avec un VTN

Vaccination
pré-exposition complète
avec un VCC

Voie intramusculaire (IM) 2-0-1-1

Administrer dans le muscle deltoïde (dans la partie antéro- latérale de la cuisse chez l’enfant < 2 ans), jamais dans le muscle fessier.

Une dose IM = 0,5 ou 1 ml (selon le fabricant)

Voie intradermique stricte (ID)* 2-2-2-0-2

Utiliser uniquement un VPCV ou un VPCEP



Une dose ID = 0,1 ml

Voie IM
ou ID stricte* 1-1



Une dose IM = 0,5 ou 1 ml (selon le fabricant)
Une dose ID = 0,1 ml

J0

2 doses
(une dose dans chaque bras ou cuisse)

2 doses
(une dose dans chaque bras)

1 dose

J3


2 doses
(une dose dans chaque bras)

1 dose

J7

1 dose
(dans le bras ou la cuisse)

2 doses
(une dose dans chaque bras)


J21

1 dose
(dans le bras ou la cuisse)



J28


2 doses
(une dose dans chaque bras)



+ IGR à J0 si indiquée Pas d’IGR

* Une technique d’administration incorrecte conduit à un échec de la PEP. Si la technique d’injection ID n’est pas maîtrisée, utiliser le schéma IM.

Autres mesures

– Antibiothérapie/antibioprophylaxie

• Une antibiothérapie PO de 7 jours est indiquée pour les plaies infectées (rougeur, œdème, écoulement séro-sanglant ou purulent, cellulite localisée, lymphangite, adénopathie, fièvre). Le traitement peut être plus long et/ou parentéral en cas d’infection sévère.

• Une antibioprophylaxie PO de 5 à 7 jours est recommandée pour les plaies punctiformes profondes, les plaies de la face ou des mains, les plaies en regard d’articulation, tendon, ligament, fracture ; les plaies très souillées et/ou ayant nécessité un débridement ; chez les patients immunodéprimés.

• Il n’est pas recommandé de prescrire une antibioprophylaxie pour les plaies superficielles ou les plaies de plus de 24 à 48 heures chez des patients sans signe d’infection locale ou générale.

• La posologie est la même pour une antibiothérapie ou pour une antibioprophylaxie :
amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO5
Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1. La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 25 mg/kg 2 fois par jour 
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 
8:1 : 2000 mg par jour : 2 cp à 500/62,5 mg 2 fois par jour
7:1 : 1750 mg par jour : 1 cp à 875/125 mg 2 fois par jour

 Vaccination et sérothérapie antitétanique
Vérifier systématiquement le statut vaccinal. S’il est inconnu ou si la vaccination antitétanique n’est pas à jour, voir Tétanos, Chapitre 7.



Footnotes
Ref Notes
1 En cas de contact direct avec une chauve-souris, s’informer des recommandations nationales.
2

Sauf s’il est établit que le patient était correctement vacciné contre la rage avant l’exposition (vaccination préexposition complète avec 3 doses d’un VCC).

3

Infiltrer l’IGR même si la plaie est cicatrisée. Pour les plaies du doigt, infiltrer très prudemment pour éviter un syndrome compartimental. Lorsqu’il n’est pas possible d’infiltrer le site (muqueuses), la totalité de la dose est administrée en IM.

4 Soit par l’observation de l’animal capturé (si domestique), soit par le diagnostic biologique de l’animal tué. L’OMS recommande d’observer 10 jours l’animal capturé. Si, au terme de la période d’observation, l’animal n’a pas développé de signes de rage, le risque rabique est écarté et la vaccination antirabique est interrompue. Le diagnostic biologique de l’animal abattu implique l’envoi de sa tête à un laboratoire spécialisé qui exclut ou confirme la rage chez l’animal. La vaccination antirabique est interrompue si l’examen est négatif.
5

L'amoxicilline/acide clavulanique est l’antibiotique de choix. La doxycycline  (100 mg 2 fois par jour ou 200 mg une fois par jour, sauf chez la femme enceinte et l’enfant < 8 ans) peut être utilisée chez les patients allergiques à la pénicilline.