Ulcère de jambe


– Perte de substance dermo-épidermique, chronique, fréquente en zone tropicale, de causes variées :
• vasculaire : insuffisance veino-lymphatique et/ou artérielle,
• bactérienne : lèpre, ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans), ulcère phagédénique, (fusobactérie), pian, syphilis,
• parasitaire : dracunculose (filaire de Médine), leishmaniose,
• métabolique : diabète,
• traumatique : c’est souvent un facteur déclenchant associé à une autre cause sousjacente.

– L’histoire de la maladie et un examen clinique complet (en particulier neurologique, à la recherche une neuropathie périphérique due à une lèpre ou un diabète) permettent le plus souvent de poser le diagnostic étiologique.

– Tout ulcère peut se compliquer de surinfection loco-régionale (abcès, lymphangite, adénite, ostéomyélite, érysipèle, pyodermite), générale (septicémie), de tétanos et, après de longues années d’évolution, de cancer cutané.

Traitement local quotidien

– Bain de jambe pendant 10 à 15 minutes avec NaDCC ou chloramine et rinçage à l’eau bouillie.

– Ablation des zones nécrotiques (noires) et fibrineuses (jaunâtres) à l’aide d’une compresse ou excision au bistouri.

– Puis appliquer :
• ulcère peu étendu, peu suintant et propre : polyvidone iodée 10% et vaseline ;
• ulcère peu étendu, peu suintant et sale : sulfadiazine argentique ;
• ulcère suintant : polyvidone iodée 10% seule ;
• ulcères multiples ou ulcère étendu, non suintant : sulfadiazine argentique (surveiller l’apparition d’effets systémiques) ;
• ulcères multiples ou ulcère étendu, suintant : polyvidone iodée diluée (1/4 de polyvidone à 10% + 3/4 de NaCl à 0,9% ou d’eau propre) pendant une minute puis rincer au NaCl à 0,9% ou à l’eau, pour réduire le risque de résorption transcutanée de l’iode.

– Couvrir d’un pansement sec stérile.

Traitement général

– Traitement antalgique en cas de douleur : classe, posologie et dose à adapter à chaque patient (voir Douleur, Chapitre 1).

– Antibiothérapie générale en cas de :

• Surinfection (voir Infections cutanées bactériennes, Chapitre 4).

• Ulcère phagédénique (au stade précoce, l’antibiothérapie peut-être utile. Elle est souvent inefficace au stade chronique) :
doxycycline PO (sauf chez l’enfant de moins de 8 ans et la femme enceinte ou allaitante)
Enfant de plus 8 ans : 4 mg/kg une fois par jour
Adulte : 200 mg une fois par jour
ou
métronidazole PO
Enfant : 10 mg/kg 3 fois par jour 
Adulte : 500 mg 3 fois par jour
Après 7 jours de traitement, si l’antibiothérapie est efficace, prendre le relais par voie orale avec phénoxyméthylpénicilline PO aux mêmes doses (ou poursuivre le traitement avec doxycycline ou métronidazole aux doses indiquées ci-dessus). La durée du traitement dépend de l’évolution clinique.

– Traitement de la cause.

– Mesures complémentaires :
• Surélever les jambes en cas d'insuffisance veineuse et/ou lymphatique.
• Prévention antitétanique (voir Tétanos, Chapitre 7).
• Greffe cutanée si ulcère étendu, propre, rouge et plan. L’excision chirurgicale large des tissus infectés suivie de greffe cutanée est souvent nécessaire pour obtenir la guérison dans l’ulcère phagédénique et l’ulcère de Buruli.