Ulcères gastro-duodénaux chez l’adulte

Signes cliniques

Douleurs épigastriques à type de brûlures ou de crampes survenant à distance des repas, réveillant le patient la nuit, d’autant plus caractéristiques qu’elles reviennent périodiquement, par épisodes de quelques jours et qu’elles s’accompagnent de nausées voire de vomissements.
Les complications les plus fréquentes sont les perforations et les hémorragies.

Traitement de l’ulcère non compliqué

– Lors d’une poussée isolée :
• rechercher la prise d’AINS, acide acétylsalicylique ; les arrêter ;
• inciter le patient à éviter l’alcool et le tabac ;
• oméprazole PO : 20 mg une fois par jour le matin pendant 7 à 10 jours. Dans les cas sévères ou récurrents, la dose peut être augmentée à 40 mg une fois par jour et le traitement peut être prolongé jusqu'à 8 semaines.

– Si récidives fréquentes, sans lien avec la prise d’AINS et nécessitant des traitements antisécrétoires répétés : voir éradication d’Helicobacter pylori.

Traitement de l’ulcère compliqué

Perforation

L’évoquer en cas de douleur épigastrique très intense et brutale, surtout lorsqu’il existe une défense abdominale. Le risque de péritonite est d’autant plus important que la perforation survient sur un estomac plein.

– Commencer par :
• mettre le patient à jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible ;
• poser une voie veineuse et hydrater (Ringer lactate) ;
• traiter la douleur aiguë (voir Douleur, Chapitre 1) ;
• oméprazole perfusion IV : 40 mg une fois par jour à administrer en 20 à 30 minutes

– Référer au chirurgien.

 S'il n'est pas possible de référer, le risque de mortalité est élevé. Poursuivre ce traitement pendant 3 jours (pour les apport liquidiens, alterner glucose 5% et Ringer lactate). Commencer une antibiothérapie IV (voir Choc, Chapitre 1). Si après 3 jours l'état clinique s'est amélioré, reprendre prudemment l'alimentation orale, retirer la sonde gastrique et commencer le traitement PO d'éradication d'Helicobacter pylori (voir éradication d’Helicobacter pylori).

Hémorragie digestive

Extériorisation de selles noires (méléna) et/ou de vomissements de sang (hématémèse). Dans 80% des cas, l’arrêt de l’hémorragie est spontané.

– Poser une sonde gastrique en aspiration et une voie veineuse (16G).

Si l’état hémodynamique est bon (pouls et TA normaux) :
– Hydrater (Ringer lactate), surveiller, laisser à jeun 12 heures.
– En l’absence d’hémorragie active, reprendre l’alimentation après 12 heures.
Le lavage gastrique à l’eau froide n’est pas indispensable mais peut aider à évaluer la persistance du saignement.

Si l’hémorragie persiste (hématémèse) et/ou si l’état hémodynamique se détériore (pouls accéléré, TA basse) :
– Réanimer et transfuser selon l’importance de l’hémorragie (voir état de choc hémorragique, Chapitre 1).
– Traitement chirurgical en urgence.

Éradication d'Helicobacter pylori

La plupart des ulcères peptiques sont liés à une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic d’ulcère est vraisemblable, l’éradication du germe doit être envisagée en cas de récidives fréquentes nécessitant des traitements anti-ulcéreux répétés et/ou prolongés pendant plus de 8 semaines ou en cas d’ulcère compliqué (perforation ou hémorragie digestive) afin d’éliminer le risque de récidive. L'infection doit être confirmée par un test chaque fois que possible.

La résistance d'H. pylori aux antibiotiques varie selon les régions, suivre les recommandations nationales lorsqu'elles existent. Sinon, à titre indicatif, administrer une trithérapie pendant 7 jours : 
oméprazole PO 20 mg 2 fois par jour + clarithromycine PO 500 mg 2 fois par jour + amoxicilline PO 1 g 2 fois par jour
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Chez les patients immunodéprimés, envisager une infection par le complexe mycobacterium avium (MAC) ou autre une mycobactériose non tuberculeuse (NTM) avant de débuter une trithérapie contenant de la clarithromycine.

Si les symptômes persistent malgré le traitement, penser à un cancer gastrique. Référer pour examens si possible.


Remarques
:
– L'acide acétylsalicylique (aspirine) et les AINS (ibuprofène, diclofénac, etc.) sont contre-indiqués chez les patients souffrant ou ayant des antécédents d'ulcère.
– L’oméprazole est aussi efficace PO qu’en IV.



Footnotes
Ref Notes
1 Chez les patients allergiques à la pénicilline, l'amoxicilline peut être remplacée par le métronidazole PO 500 mg 2 fois par jour.