Ulcères gastro-duodénaux chez l’adulte

Signes cliniques

Douleurs épigastriques à type de brûlures ou de crampes survenant à distance des repas, réveillant le patient la nuit, d’autant plus caractéristiques qu’elles reviennent périodiquement, par épisodes de quelques jours et qu’elles s’accompagnent de nausées voire de vomissements.
Les complications les plus fréquentes sont les perforations et les hémorragies.

Traitement de l’ulcère non compliqué

– Lors d’une poussée isolée :
• rechercher la prise d’AINS, acide acétylsalicylique ; les arrêter ;
• inciter le patient à éviter l’alcool et le tabac ;
• oméprazole PO : 20 mg une fois par jour le matin pendant 7 à 10 jours
ou, à défaut, cimétidine PO : 800 mg une fois par jour au coucher pendant 7 à 10 jours

– Si récidives fréquentes, sans lien avec la prise d’AINS et nécessitant des traitements antisécrétoires répétés : voir éradication d’Helicobacter pylori.

Traitement de l’ulcère compliqué

Perforation

L’évoquer en cas de douleur épigastrique très intense et brutale, surtout lorsqu’il existe une défense abdominale. Le risque de péritonite est d’autant plus important que la perforation survient sur un estomac plein.

– Commencer par :
• mettre le patient à jeun strict ; poser une sonde gastrique, en aspiration si possible ;
• poser une voie veineuse et hydrater (alterner glucose 5% et Ringer lactate) 
• hyoscine butylbromide IV ou IM : 10 à 20 mg toutes les 8 heures si nécessaire 
• oméprazole perfusion IV : 40 mg une fois par jour à administrer en 20 à 30 minutes
ou, à défaut, cimétidine perfusion IV : 1600 mg une fois par jour à administrer en 24 heures

– Référer au chirurgien si le patient a mangé dans les 6 heures précédant la douleur ou en l’absence d’amélioration dans les 12 heures malgré le traitement médical.

– Poursuivre ce traitement pendant 3 jours puis reprendre l’alimentation orale si la perforation survient sur un estomac vide et que l’état du patient s’améliore dans les 12 heures. Puis entreprendre un traitement PO pour éradiquer Helicobacter pylori (voir éradication d’Helicobacter pylori).

Hémorragie digestive

Extériorisation de selles noires (méléna) et/ou de vomissements de sang (hématémèse). Dans 80% des cas, l’arrêt de l’hémorragie est spontané.

– Poser une sonde gastrique en aspiration et une voie veineuse (16G).

Si l’état hémodynamique est bon (pouls et TA normaux) :
– Hydrater (Ringer lactate), surveiller, laisser à jeun 12 heures.
– En l’absence d’hémorragie active, reprendre l’alimentation après 12 heures.
Le lavage gastrique à l’eau froide n’est pas indispensable mais peut aider à évaluer la persistance du saignement.

Si l’hémorragie persiste (hématémèse) et/ou si l’état hémodynamique se détériore (pouls accéléré, TA basse) :
– Réanimer et transfuser selon l’importance de l’hémorragie (voir état de choc hémorragique, Chapitre 1).
– Traitement chirurgical en urgence.

La plupart des ulcères sont liés à une infection par Helicobacter pylori. Si le diagnostic d’ulcère est vraisemblable, l’éradication du germe doit être envisagée en cas de récidives fréquentes nécessitant des traitements anti-sécrétoires répétés ou en cas d’ulcère compliqué (perforation ou hémorragie digestive) afin d’éliminer le risque de récidive.
Une fois la phase aiguë passée, prescrire l’un des traitements suivants :

Traitements de choix
(10 jours)

A défaut
(14 jours)

métronidazole PO1
500 mg 2 fois par jour

+ amoxicilline PO
1 g 2 fois par jour

+ oméprazole PO
20 mg 2 fois par jour

métronidazole PO1
500 mg 2 fois par jour

+ amoxicilline PO
1 g 2 fois par jour

+ cimétidine PO
800 mg 2 fois par jour


Remarques
 :
– L'acide acétylsalicylique (aspirine) et les AINS (indométacine, ibuprofène, diclofénac, etc.) sont contre-indiqués chez les patients souffrant ou ayant des antécédents d'ulcère.
– L’oméprazole est aussi efficace PO qu’en IV.



Footnotes
Ref Notes
1 Le métronidazole PO peut être remplacé par le tinidazole PO : 500 mg 2 fois par jour [ a b ]