Úlceras gastro-duodenales en adultos

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    Signos clínicos

    Dolor epigástrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo después de las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer periódicamente, en episodios de algunos días y acompañados de nauseas e incluso vómitos.
    Las complicaciones más frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

    Tratamiento de la úlcera no complicada

    • En el caso de un episodio aislado:
      • ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o ácido acetilsalicílico y en caso afirmativo, interrumpirlos.
      • desaconsejar el alcohol y el tabaco;
      • omeprazol VO: 20 mg una vez al día por la mañana durante 7 a 10 días. En casos severos o recurrentes, se puede aumentar la posología hasta 40 mg una vez al día y se puede prolongar el tratamiento hasta 8 semanas. 
    • Si los episodios son frecuentes y no están asociados a la toma de anti-inflamatorios, y precisan la administración de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicación del Helicobacter pylori.

    Tratamiento de la úlcera complicada

    Perforación

    Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigástrico muy intenso y repentino, sobre todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforación tiene lugar con el estómago lleno.

    • Para empezar:
      • paciente en régimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiración gástrica;
      • colocar una vía venosa e hidratar (Ringer lactato);
      • tratar el dolor agudo (ver Dolor, Capítulo 1);
      • omeprazol perfusión IV: 40 mg una vez al día administrados en 20 a 30 minutos
    • Derivar al cirujano.
    • Si no es posible derivar al paciente, el riesgo de mortalidad es elevada.
      • Continuar con este tratamiento durante 3 días: para el aporte de líquidos, alternar glucosa 5% y Ringer lactato.
      • Comenzar une antibioterapia IV (ver Shock, Capítulo 1). 
      • Si después de 3 días, el estado clínico ha mejorado, reanudar con precaución la alimentación oral, retire la sonda nasogástrica y administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter pylori (ver erradicación del Helicobacter pylori).

    Hemorragia digestiva

    Emisión de heces negras (melena) y/o de vómitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontánea.

    • Colocar una sonda gástrica para aspirar y una vía venosa (16G).
    • Si el estado hemodinámico es bueno (pulso y TA normales):
      • Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
      • En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentación al cabo de 12 horas.
      • El lavado gástrico con agua fría no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el paciente todavía sangra.
    • Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinámico se deteriora (pulso acelerado, TA baja):
      • Reanimar y practicar una transfusión en función de la importancia de la hemorragia (ver estado de shock hemorrágico, Capítulo 1).
      • Tratamiento quirúrgico de urgencia.

    Erradicación del Helicobacter pylori

    La mayoría de las úlceras pépticas están asociadas a una infección por Helicobacter pylori. Si el diagnóstico de la úlcera es probable, deberá considerarse erradicar el germen en caso de que los episodios se repitan con frecuencia y requieran repetidos y/o prolongados tratamientos antiulcerosos durante más de 8 semanas o en caso de úlcera complicada (perforación o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recaídas. A ser posible, la infección debe ser confirmada por una prueba diagnóstica.

     

    La resistencia antibiótica de H. pylori es variable según la región, ajustarse al protocolo nacional. Si no, a título indicativo, administrar una terapia triple durante 7 días:
    omeprazol VO 20 mg 2 veces al día + claritromicina VO 500 mg 2 veces al día + amoxicilina VO 1 g 2 veces al día a Citation a. En los pacientes alérgicos a las penicilina, en lugar de amoxicilina VO se puede utilizar metronidazol VO 500 mg 2 veces al día. .

     

    En pacientes inmunodeprimidos, considerar la posibilidad de en una infección por Mycobacterium avium complex (MAC) o micobacterias no tuberculosas (MNT)  antes de comenzar una terapia triple con claritromicina.

     

    Si los síntomas persisten, a pesar del tratamiento, pensar en un cáncer gástrico. Derivar al paciente para exploraciones complementarias si posible.

     

    Observaciones:

    • El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los anti-inflamatorios (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) están contraindicados en los pacientes con antecedentes de úlcera.
    • El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por vía IV.

     

    Notas
    • (a)En los pacientes alérgicos a las penicilina, en lugar de amoxicilina VO se puede utilizar metronidazol VO 500 mg 2 veces al día.