Quemaduras


Las quemaduras son traumatismos cutáneos producidos por agentes térmicos, eléctricos, químicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden comprometer el pronóstico vital y/o funcional.

Clasificación de las quemaduras

Quemaduras graves: uno o más de los parámetros siguientes:
– Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en niños y 15% en adultos
– Lesiones por inhalación (humos, aire caliente, partículas, gas tóxico, etc.)
– Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de cráneo, etc.)
– Localización: rostro, manos, cuello, periné, articulaciones (puesta en juego del pronóstico funcional)
– Quemaduras eléctricas, químicas o debidas a explosiones
– Edad < 3 años o > 60 años o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutrición)

Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en niños y 15% en adultos, en ausencia de otros factores de riesgo

Evaluación de las quemaduras

Extensión de las quemaduras

Tabla de superficie corporal en función de la edad (Lund-Browder)

Localización

< 1 año

1-4 años

5-9 años

10-15 años

Adultos

Cabeza

19

17

13

10

7

Cuello

2

2

2

2

2

Tronco ant.

13

13

13

13

13

Tronco post.

13

13

13

13

13

Glúteo der.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Glúteo izq.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Periné

1

1

1

1

1

Brazo der.

4

4

4

4

4

Brazo izq.

4

4

4

4

4

Antebrazo der.

3

3

3

3

3

Antebrazo izq.

3

3

3

3

3

Mano der.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Mano izq.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Muslo der.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

Muslo izq.

5,5

6,5

8,5

8,5

9,5

Pierna der.

5

5

5,5

6

7

Pierna izq.

5

5

5,5

6

7

Pié der.

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Pié izq.

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Esta tabla permite estimar con precisión el % de SCQ en función de la edad: p.ej. quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del antebrazo izq. en un niño de 2 años: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.

Profundidad de las quemaduras

A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras muy profundas (3° grado, carbonización), es imposible determinar, a la llegada, la profundidad de las quemaduras. La diferenciación es posible pasados los días D8-D10.


Quemadura superficial al D8-D10

Quemadura profunda al D8-D10

Sensibilidad

Normal o dolor

Insensible o poco sensible

Color

Rosado, palidece al presionar

Blanca, roja, marrón o negra
No palidece al presionar

Textura

Lisa y flexible

Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)

Aspecto

Poca fibrina recubriendo
Zonas punteadas con manchas rojas
Hemorrágica al escarificar

Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia al escarificar

Curación

Curación espontánea a los 5-15 días

  • Quemaduras muy profundas: no hay curación espontánea (tratamiento quirúrgico obligado)
  • Quemaduras intermedias: posible curación espontánea a las 3-5 semanas, con riesgo elevado de infección y de secuelas permanentes

Búsqueda de signos de inhalación de humos

Disnea con tirage, broncoespamo, restos de hollín en boca y/o orificios nasales, tos húmeda, esputos negros, voz ronca, etc.

Tratamiento de las quemaduras graves

(en el hospital)

I. Cuidados inmediatos

A la llegada

– Asegurar que las vías aéreas estén libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat Oes normal.
– Vía venosa periférica, preferiblemente en área no quemada (vía intraósea si no hay acceso venoso).
– Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente está estable.
– Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antálgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
– En caso de quemaduras químicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 minutos, sin hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.

Una vez el paciente está estabilizado

– Retirar la ropa si no está pegada a la quemadura.
– Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
– Evaluar las quemaduras: extensión, profundidad, carbonización; quemaduras oculares o de zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del tórax y cuello. Utilizar máscara y guantes estériles para realizar el examen.
– Búsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).
– Proteger y recalentar el paciente: sábana estéril/limpia, manta de supervivencia.
– Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad, quemaduras de la zona génito-anal.
– Colocar una sonda nasogástrica si la SCQ es > 20% (en quirófano al hacer la cura).
– Calcular e iniciar el aporte hidroelectrolítico para las primeras 24 horas.
– Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presión arterial, SpO2, frecuencia respiratoria (FR) cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
– Exámenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguíneo, tira reactiva urinaria.
– Preparar el paciente para la primera cura en quirófano.

Observaciones:
– En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja, buscar una hemorragia.
– La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteración de la consciencia, pensar en un traumatismo de cráneo, una intoxicación, una confusión post-crítica en el epiléptico.
– Las manifestaciones clínicas de las quemaduras eléctricas son muy variables según el tipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomiólisis, trastornos neurológicos).

II. Curas generales en las primeras 48 horas

Reanimación

Llenado vascular para corregir la hipovolemia:

Aportes hidroelectrolíticos en las primeras 48 horas en función de la edad


Niños < 12 años

Niños ≥ 12 años y adultos

0 - 8 h

2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h

2 ml/kg x % SCQ de RL

8 - 24 h

2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h

2 ml/kg x % SCQ de RL

24 - 48 h

Aportes de base* cuotidianos IV menos los líquidos alimentarios como leche, papillas, sonda (no computar el agua de bebida).

40 ml/kg RL menos líquidos alimentarios (no computar el agua de bebida).

 aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los niños > 20 kg y < 30 kg)

Observación: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en caso de inhalación o electrocución. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el cálculo a 50% SCQ.

Este protocolo debe adaptarse en función de la presión arterial sistólica (PAS) y de la diuresis. No provocar una sobrecarga volémica. Reducir los aportes si la diuresis excede el límite superior.

Objetivos de llenado vascular


Quemaduras no eléctricas Quemaduras eléctricas

Niños < 1 año

Niños 1-12 años

Niños > 12 años/adultos

Todas las edades

PA (mmHg)

PAS ≥ 60

PAS 70 a 90 + (2 x edad)

PAS ≥ 100

PAS según edad

Diuresis

1 a 2 ml/kg/h

1 a 1,5 ml/kg/h

0,5 a 1 ml/kg/h

1 a 2 ml/kg/h

En caso de oliguria a pesar de una expansión volémica correctamente efectuada:
dopamina IV: 5 a 15 microgramos/kg/minuto en la bomba de infusión
o
epinefrina IV: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en la bomba de infusión
Pasadas 48 horas, si los aportes hídricos de base por vía oral o sonda nasogástrica son suficientes, interrumpir la perfusión.

Cuidados respiratorios

– En todos los casos: Oprolongado con humidificación, kinesiterapia respiratoria.
– Acciones quirúrgicas de urgencia si es necesario (traqueotomía, incisiones de descarga del tórax).
– No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infección). No hay tratamiento específico de las lesiones bronco-pulmonares directas.

Analgesia

Ver Tratamiento del dolor.

Nutrición

Iniciar la nutrición de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
– Necesidades cuotidianas del adulto
• energéticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
• proteicas: 1,5 a 2 g/kg
– Los productos altamente calóricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
– Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glúcidos, 30% lípidos, 20% proteínas.
– Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
– Favorecer la alimentación por vía oral o por sonda gástrica (indispensable si SCQ > 20%).
– Empezar por pequeñas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las necesidades energéticas recomendadas en 3 días.
– Evaluar sistemáticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
– Reducir los gastos energéticos: apósitos oclusivos, ambiente tibio (28-33 °C), injerto precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresión.

Pacientes con riesgo de rabdomiólisis

(quemaduras profundas y extensas, quemaduras por electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)

Vigilar la aparición de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En caso de mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato de sodio 8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/hora. No administrar dopamina o furosemida.

Control de la infección

El control de la infección es una preocupación constante hasta la cicatrización. La infección es una de las complicaciones más frecuentes y más graves:
– Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutáneo).
– Gestión rigurosa de la quemadura (renovación de los vendajes, escisión precoz).
– Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 días) de los más antiguos (≥ 7 días).
– No dar antibioticoterapia por vía general en ausencia de infección sistémica. La infección se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5 °C o < 36 °C, taquicardia, taquipnea, aumento de glóbulos blancos en más del 100% (o disminución significativa de los glóbulos blancos).
– En caso de infección sistémica, iniciar una antibioticoterapia probabilística:
cefazolina IV
Niños > 1 mes: 25 mg/kg cada 8 horas
Adultos: 2 g cada 8 horas
ciprofloxacino VO
Niños > 1 mes: 15 mg/kg 2 veces al día 
Adultos: 500 mg 3 veces al día 
– Una infección local sin signos de infección sistémica precisa un tratamiento tópico con sulfadiazina argéntica.

Otros cuidados

– Omeprazole IV desde el D1
Niños: 1 mg/kg una vez al día
Adultos: 40 mg una vez al día
– Profilaxis/vacunación antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).
– Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 horas tras la quemadura. Dosis adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocución por alto voltaje; al riesgo moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
– Kinesiterapia desde el D1 (prevención de las retracciones), analgesia obligatoria.
– Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresión): seguimiento psicológico particular.

III. Curas locales

La renovación regular de los vendajes1  previene la infección, reduce las perdidas térmicas y líquidas, limita el gasto energético y alivia al paciente. Los apósitos deben ser oclusivos, antiálgicos, permitir la movilización e impedir las retracciones.

– Principios generales
• Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
• Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
• La primera cura se hace en quirófano bajo anestesia general, los siguientes en quirófano bajo anestesia general o en la habitación bajo morfina.

– Técnica
• Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de quemadura facial, por entero en caso de quemadura en el cráneo). Cortar las uñas.
• Limpiar la quemadura con la solución jabonosa de polividona yodada (1 volumen de PVI al 7,5% + 4 volúmenes de cloruro sódico al 0,9% o agua estéril). Frotar suavemente con las compresas, evitar producir sangrado.
• Proceder a la ablación de las flictenas con pinzas y tijeras.
• Aclarar con cloruro sódico al 0,9% o agua estéril.
• Secar taponando con una compresa estéril.
• Aplicar sulfadiazina argéntica directamente con la mano (usar guantes estériles) sobre toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo párpados y labios).
• Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet® o tul graso) utilizando una técnica de zigzag (no circular).
• Cubrir con compresas estériles, desplegadas en velo. Nunca rodear (“ceñir”) un miembro con una sola compresa.
• Cubrir con vendas de crepé no ceñidas.
• Elevar los miembros para evitar edema; inmovilización en extensión.

– Frecuencia: cada 48 horas sistemáticamente; cada día en presencia de sobreinfección o en determinadas localizaciones (p.ej. periné).

– Vigilancia:
• La isquemia del miembro quemado es la principal complicación en las 48 primeras horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades, disestesias, hiperalgia, desaparición del pulso capilar.
• Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolución e infección.

IV. Cuidados quirúrgicos

Actos quirúrgicos de urgencia

– Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para evitar la isquemia y del tórax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
– Traqueotomía en caso de obstrucción de las vías aéreas por un edema compresivo (p.ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotomía es posible en la zona quemada.
– Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los párpados.
– Cirugía de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).

Cirugía de la quemadura

– Escisión-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirófano bajo anestesia entre D5 y D6: escisión de las estructuras necróticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo con auto-implantes de piel fina. Intervención con un fuerte potencial hemorrágico, no sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
– Si la escisión-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersión-granulación-cicatrización. La detersión se hace, espontáneamente, bajo la acción de curas con sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecánica por ablación quirúrgica de los tejidos necróticos. Se sigue de la granulación que podrá necesitar un raspado quirúrgico en caso de granulación hipertrófica. El riesgo infeccioso es elevado y los plazos largos (> 1 mes).

V. Tratamiento del dolor

Todas las quemaduras precisan un tratamiento antálgico. La intensidad del dolor es difícil de prever y su evaluación regular es indispensable: utilizar una escala verbal simple (EVS) en niños > 5 años y adultos y las escalas NFCS o FLACC en niños < 5 años (ver Dolor, Capítulo 1).

La morfina es el tratamiento de elección del dolor moderado y intenso. La aparición de tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis. Los tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej. masaje, psicoterapia).

Dolor continuo (en reposo)

– Dolor moderado:
paracetamol VO + tramadol VO (ver Dolor, Capítulo 1) 

– Dolor moderado a intenso:
paracetamol VO + morfina de liberación prolongada VO (ver Dolor, Capítulo 1) 
En grandes quemados, la absorción digestiva es errática las primeras 48 horas. La morfina se usa por vía SC.

Dolor agudo asociado a las curas

Los antiálgicos se administran en adición al tratamiento de los dolores continuos.

– Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirófano.

– Actos no quirúrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):

• Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
codeina VO o tramadol VO (ver Dolor, Capítulo 1) raramente permiten realizar el cuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.

• Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
morfina de liberación inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg; la posología eficaz se sitúa habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis máxima.
morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg; la posología eficaz se sitúa habitualmente alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis máxima.
Observación: estas dosis de mofina corresponden a las del adulto. Las dosis son las mismas para el niño > 1 año, a dividir por 2 en menores de 1 año, por 4 en menores de 3 meses.

– El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
• Un equipo de enfermería entrenado.
• La disponibilidad de morfina oral de liberación inmediata y naloxona.
• Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 minutos durante la primera hora que sigue a la cura, y después la vigilancia habitual.
• La evaluación del dolor y la sedación durante el acto y una hora después.
• El material necesario para la ventilación con ambú y aspiración manual.
• Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.

– Adaptación de las dosis de morfina para las curas siguiente:
• Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posología.
• Si EVS ≥ 2: aumentar la posología en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta insuficiente, la cura se hará en quirófano bajo anestesia.

– Aprovechar la analgesia residual después de la cura para la kinesiterapia.

– Como último recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general), en un contexto asegurado (personal formado, material de reanimación, sala de vigilancia), la administración de ketamina IM a dosis analgésica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar la asociación paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.

Dolor crónico (en periodo de rehabilitación)

– El tratamiento es guiado por la autoevaluación regular del dolor. Se utiliza el paracetamol y el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropáticos (ver Dolor, Capítulo 1).

– Todos los demás dolores asociados (kinesiterapia, movilización) deben ser tratados como dolores agudos.

Quemaduras benignas

(en consultas externas)

– Curas locales: apósitos de sulfadiazina argéntica o tul graso (excepto quemaduras superficiales del primer grado).

– Dolor: la asociación paracetamol ± tramadol basta la mayor parte de las veces.



Footnotes
Ref Notes
1

La técnica abierta « paciente quemado desnudo bajo mosquitera » y la balneoterapia son técnicas obsoletas y no deben ser ya utilizadas.