Dolor

El dolor corresponde a procesos patológicos variados. Es expresada de diferente manera según el paciente, su edad y su cultura. Es una sensación subjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La evaluación regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz.

Signos clínicos

Evaluación del dolor

• Intensidad: utilizar una escala verbal simple en niños mayores de 5 años y adultos y las escalas NFCS o FLACC en niños menores de 5 años (ver Escalas de evaluación del dolor).
• Circunstancia de aparición: brutal, intermitente, crónica; en reposo, por la noche, al hacer algún movimiento, durante las curas, etc.
• Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
• Factores agravantes y factores de alivio, etc.

Examen clínico

• Del órgano o la región donde se localiza el dolor.
• Búsqueda de signos específicos de una patología subyacente (p. ej. los dolores óseos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen de los diferentes aparatos.
• Signos asociados, p. ej. fiebre, pérdida de peso, etc.

Síntesis

La síntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clínico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:

• Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relación de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio, quemaduras, traumatismos, cólicos nefríticos, etc.). El dolor puede darse en diferentes formas pero el examen neurológico es normal. Su tratamiento está relativamente bien estandarizado.
• Los dolores de origen neuropático, debidos a una lesión nerviosa (sección, elongación, isquemia): se trata de dolores generalmente crónicos. Sobre la base de un dolor constante más o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxísticos del tipo descargas eléctricas, frecuentemente acompañadas de problemas neurológicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectación del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputación), paraplejías, etc.
• Los dolores de origen mixto (cáncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque más global.

Escalas de evaluación del dolor

Escala de auto-evaluación - Niños mayores de 5 años y adultos

Escala verbal simpe (EVS)

Intensidad del dolor	Ausencia de dolor	Dolor leve	Dolor moderado	Dolor intenso
Puntaje	0	1	2	3
Anotar	0	+	++	+++

 

Escala observacional - Niños de 2 meses a 5 años

Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)

Parámetros	Puntaje
	0	1	2
Cara	Sin expresión particular o sonriente	Muecas o ceño fruncido en ocasiones, desinterés, reservado	Ceño fruncido de frecuente a constante, mandíbula apretada, temblor en la barbilla
Piernas	Posición normal o relajadas	Intranquilas, inquietas, tensas	Pataletas o las piernas suben y bajan
Actividad	Yace tranquilo, posición normal, se mueve con facilidad	Se retuerce, cambia de postura, tenso	Se arquea, está rígido, se sacude
Llanto	No llora (despierto o dormido)	Gime o lloriquea, quejas ocasionales	Llanto constante, chillidos o sollozos, quejas frecuentes
Consuelo	Contento, relajado	Se tranquiliza al tocarlo, arrullarlo o platicarle; se le puede distraer	Dificultad para consolarlo o confortarlo

 

Cada uno de los 5 parámetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para obtener un total del 0 al 10:
0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso

Escala observacional - Niños menores de 2 meses

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)

Parámetros	Puntaje
	0	1
Ceño fruncido	no	sí
Párpados cerrados	no	sí
Surco nasolabial acentuado	no	sí
Boca abierta	no	sí

 

Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento antidolor.

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiológico y sintomático cuando se encuentra una causa curable. Es sólo sintomático en los otros casos (etiología no encontrada, patología no curable).

Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgésicos que actúan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:

• Nivel 1: analgésicos no opiáceos, representados por el paracetamol y los anti- inflamatorios no esteroideos (AINE).
• Nivel 2: analgésicos opiáceos leves, representados por la codeína y el tramadol. Se recomienda su asociación con un o dos analgésicos del nivel 1.
• Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su asociación con un o dos analgésicos del nivel 1.

 

El tratamiento del dolor está basado en algunos conceptos fundamentales:

• El dolor sólo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El paciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es indispensable utilizar una escala de evaluación.
• El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la misma propiedad que las otras constantes vitales.
• El tratamiento del dolor debe ser lo más precoz posible.
• Se recomienda administrar los analgésicos con anticipación (p. ej. antes de las curas dolorosas).
• Los analgésicos se prescriben y se administran de manera sistemática a horas fijas (y no a demanda).
• Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
• Debe darse preferencia a la asociación de varias moléculas (analgesia multimodal).
• Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p. ej. en caso de fractura de fémur, empezar de entrada con un analgésico del nivel 3.
• La elección del tratamiento y la dosis se guía no solamente por la evaluación de la intensidad del dolor sino también por la respuesta del paciente que puede ser muy variable en función del individuo.

Tratamiento del dolor agudo

Dolor leve	Paracetamol +/- AINE
Dolor moderado	Paracetamol +/- AINE + tramadol o codeina
Dolor intenso	Paracetamol +/- AINE + morfina

 

	Analgésicos	Niños	Adultos (excepto mujeres embarazadas/lactantes)	Observaciones
Nivel 1	paracetamol VO	< 1 mes: 10 mg/kg cada 6 a 8 horas (máx. 40 mg/kg al día) ≥ 1 mes: 15 mg/kg cada 6 a 8 horas (máx. 60 mg/kg al día)	1 g cada 6 a 8 horas (máx. 4 g al día)	El paracetamol IV no es más eficaz que el paracetamol por vía oral. La vía inyectable se reservará para los casos en que la administración por vía oral no es posible.
	paracetamol IV	< 1 mes: 7,5 mg/kg cada 6 horas (máx. 30 mg/kg al día) ≥ 1 mes y < 10 kg: 10 mg/kg cada 6 horas (máx. 30 mg/kg al día) ≥ 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas (máx. 60 mg/kg al día)	< 50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas (máx. 60 mg/kg al día) ≥ 50 kg: 1 g cada 6 horas (máx. 4 g al día)
	ácido acetilsalicílico (aspirina) VO	–	300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas (máx. 4 g al día)	Debe ser evitado en niños de menos de 16 años.
	diclofenaco IM	–	75 mg una vez al día	La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Respetar las contraindicaciones.
	ibuprofeno VO	> 3 meses: 5 a 10 mg/kg cada 6 a 8 horas (máx. 30 mg/kg al día) > 12 años: misma dosis que para los adultos	200 a 400 mg cada 6 a 8 horas (máx. 1200 mg al día)
Nivel 2	codeina VO	> 12 años: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas (máx. 240 mg al día)	30 a 60 mg cada 4 a 6 horas (máx. 240 mg al día)	Asociar a un laxante si tratamiento > 48 horas.
	tramadol VO	> 12 años: 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas (máx. 400 mg al día)	50 a 100 mg cada 4 a 6 horas (máx. 400 mg al día)	25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos o en caso de insuficiencia hepática o renal severa.
	tramadol IM, IV lenta o perfusión	> 12 años: 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas (máx. 600 mg al día)	50 a 100 mg cada 4 a 6 horas (máx. 600 mg al día)
Nivel 3	morfina VO de liberación inmediata (LI)	> 6 meses: 0,15 mg/kg cada 4 horas, ajustar la posología en función de la evaluación del dolor	10 mg cada 4 horas, ajustar la posología en función de la evaluación del dolor	• Reducir la posología a la mitad en ancianos y en caso de insuficiencia hepática o renal. • Asociar a un laxante si tratamiento > 48 horas.
	morfina VO de liberación prolongada (LP)	La dosis diaria se determina durante el tratamiento inicial con morfina de liberacion inmediata (LI). En el caso de empezar el tratamiento directamente con morfina LP: > 6 meses: 0,5 mg/kg cada 12 horas, ajustar la posología en función de la evaluación del dolor	La dosis diaria se determina durante el tratamiento inicial con morfina de liberacion inmediata (LI). En el caso de empezar el tratamiento directamente con morfina LP: 30 mg cada 12 horas, ajustar la posología en función de la evaluación del dolor	• No administrar de entrada la forma LP en ancianos y en caso de insuficiencia renal o hepática. Iniciar el tratamiento con la forma LI. • Asociar a un laxante si tratamiento > 48 horas.
	morfina SC, IM	> 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas	0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas	• Reducir la posología a la mitad y aumentar el intervalo entre las inyecciones, en función de la repuesta clínica, en ancianos o en caso de insuficiencia hepática o renal severa. • Asociar a un laxante si tratamiento > 48 horas.
	morfina IV	> 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de manera fraccionada (0,05 mg/kg cada 10 minutos) cada 4 horas si es necesario	0,1 mg/kg a inyectar de manera fraccionada (0,05 mg/kg cada 10 minutos) cada 4 horas si es necesario

 

Observaciones sobre la utilización de opiáceos:

• La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto analgésico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstáculo al tratamiento.
• El efecto adverso más importante de la morfina es la depresión respiratoria, que a veces puede poner en juego el pronóstico vital. Sólo se produce en caso de sobredosis, por este motivo, es importante que las dosis se aumenten progresivamente. La depresión respiratoria va precedida de un estado de somnolencia que debe ser tomado como un aviso para verificar la frecuencia respiratoria (FR).

La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados más abajo:

La depresión respiratoria debe ser rápidamente despistada y tratada: estimulación verbal y física del paciente; administración de oxígeno; asistencia respiratoria (ambú y máscara) si es necessario. En ausencia de mejoría, administrar naloxona (antagonista de la morfina) en bolos a repetir cada minuto hasta la normalización de la FR y la desaparición de la somnolencia excesiva: 5 microgramos/kg en niños y 1 a 3 microgramos/kg en adultos.

• La morfina y la codeina provocan siempre estreñimiento. Debe prescribirse un laxante sistemáticamente si el tratamiento antálgico se prolongará más de 48 horas. La lactulosa VO es el medicamento de elección: niños < 1 año: 5 ml al día; niños de 1 a 6 años: 5 a 10 ml al día; niños de 7 a 14 años: 10 a 15 ml al día; adultos: 15 a 45 ml al día).

Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo VO: niños mayores de 3 años: 5 a 10 mg una vez día; adultos: 10 a 15 mg una vez al día).

• Las nauseas y vómitos son frecuentes al principio del tratamiento.

Niños:
ondansetron VO: 0,15 mg/kg (máx. 4 mg por toma) hasta 3 veces al día
No utilizar la metoclopramida en niños.
Adultos:
haloperidol VO (solución oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg hasta 6 veces al día o metoclopramida VO: 5 a 10 mg 3 veces al día con un intervalo de 6 horas como mínimo entre las tomas
No asociar los dos medicamentos.

• Para el dolor crónico de una enfermedad en una fase avanzada (cáncer, sida, etc.), la morfina VO es el medicamento de elección. Puede resultar necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses en función de la evaluación del dolor. No dudar en administrar las dosis necesarias y eficaces.
• La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de acción similares y no deben asociarse.
• La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antiálgicos de la morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.

Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes

Analgésicos		Embarazo		Lactancia
		0-5 meses	A partir de 6° mes
Nivel 1	paracetamol	1ª elección	1ª elección	1ª elección
	aspirina	evitar	contra-indicada	evitar
	ibuprofeno	evitar	contra-indicado	posible
Nivel 2	codeina	posible	Riesgo de síndrome de absti- nencia, depresión respiratoria y sedación en el recién nacido en caso de administración prolongada de dosis elevadas al final del tercer trimestre. En este caso, vigilar estrechamente al recién nacido.	Administrar con precaución, en un periodo muy breve (2-3 días), a la menor dosis eficaz posible. Vigilar a la madre y al niño; en caso de somnolencia excesiva, suspender el tratamiento.
	tramadol	posible	Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia) pueden presentarse en el niño cuando se trata a la madre al final del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas situaciones, administrar con precaución, en un periodo breve, a la menor dosis eficaz possible y vigilando al niño.
Nivel 3	morfina	posible	Los efectos indeseables de la morfina (síndrome de abstinencia, depresión respiratoria, sedación, etc.) pueden presentarse en el niño cuando se trata a la madre al final del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas situaciones, administrar con precaución, en un periodo breve, a la menor dosis eficaz posible y vigilando al niño.

Dolores de origen neuropático

Los analgésicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.

El tratamiento consiste en la combinación de 2 medicamentos de acción central:

amitriptilina VO
Adultos: 25 mg una vez al día al acostarse (Semana 1); 50 mg una vez al día al acostarse (Semana 2); 75 mg una vez al día al acostarse (a partir de Semana 3);  máx. 150 mg al día. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.

carbamazepina VO
Adultos: 200 mg una vez al día al acostarse (Semana 1); 200 mg 2 veces al día (Semana 2); 200 mg 3 veces al día (a partir de Semana 3)
En las mujeres en edad fértil, la utilización de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo teratogénico, sólo puede considerarse bajo la cobertura de un método anticonceptivo eficaz (dispositivo intrauterino o progestativo inyectable). Está desaconsejada en mujeres embarazadas.

Dolores de origen mixto

En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cáncer o el sida, la morfina se combina con antidepresivos o antiepilépticos.

Dolores crónicos

Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento médico por si solo no permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.

Co-analgésicos

La asociación de ciertos medicamentos puede resultar útil, incluso esencial, en el tratamiento del dolor: antiespasmódicos, miorelajantes, ansiolíticos, corticoides, anestésicos locales, etc.