Rabia


La rabia es una infección viral de mamíferos domésticos y salvajes transmitida al hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamíferos pueden transmitir la rabia pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los síntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir con la profilaxis post-exposición.

Signos clínicos

– La duración de la incubación es de promedio de 20 a 90 días tras la exposición (75% de los pacientes) pero puede ser más corta (es caso de exposición severa, es decir mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras múltiples) o más larga (20% de los pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 días y un año tras la exposición y 5% después de más de un año).

– Fase prodrómica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposición y signos inespecíficos (malestar, fiebre, etc.)

– Fase neurológica:
• Forma furiosa: crisis de agitación psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pánico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visión/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reacción desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente está lúcido y calmado entre las crisis.
• Forma paralítica (más rara, 20% de los casos): parálisis progresiva ascendente parecida a un síndrome de Guillain Barré.

El diagnóstico es difícil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar ausente (exposición por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser difícil y poco fiable.

Profilaxis post-exposición

Riesgo de infección por el virus de la rabia: definición de categorías de exposición (OMS)

Categoría I

Contacto con el animal o lamido de piel intacta

No hay exposición

Categoría II

Piel descubierta mordisqueada
Zarpazos benignos o excoriación sin sangrado

Exposición menor

Categoría III

Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel
Lamido sobre piel erosionada
Contaminación por saliva (lamido) de mucosas
Exposición a murciélagos1

Exposición grave

La profilaxis post-exposición está establecida para las exposiciones de categoría II y III.

Tratamiento de la herida

– En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el virus es capital y debe efectuarse lo más rápidamente posible tras la exposición. Para la piel, utilizar jabón, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraños; la aplicación de polividona yodada 10% o etanol 70% es una precaución suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiológico. El lavado local está indicado incluso si el paciente se presenta tarde.

– Según el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetración del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalúan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirúrgico (exploración, ablación de cuerpos extraños, escisión de tejidos necrosados, irrigación copiosa con suero fisiológico estéril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrábica varias horas o días antes de cerrar la herida (ver más abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalúan a diario.

Inmunización pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duración variable de la incubación, la administración de las vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios meses antes incluidos.

– Sueroterapia antirrábica
La inmunoglobulina antirrábica (IGR) está indicada en las exposiciones de categoría III2  y de categorías II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propósito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculación y se administra en una dosis única el D1 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrábica.
Niños y adultos: inmunoglobulina humana antirrábica, 20 UI/kg o fragmento de inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab’)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s)3 . El sobrante se inyecta por vía IM en una zona alejada del sitio de inyección de la vacuna. En caso de heridas múltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solución estéril de cloruro de sodio 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no está disponible el D1, la primera dosis de vacuna se administra sola. La IGR puede aun administrarse lo más rápidamente posible en los días siguientes pero no está recomendada su administración si ya han pasado 7 días después que la primera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que ésta ha empezado ya a inducir anticuerpos protectores.

– Vacunación antirrábica post-exposición
La vacunación antirrábica completa está indicada en las exposiciones de categoría II y III. Se inicia el D1 y se continúa hasta su término si el riesgo de rabia no ha podido ser descartado4 . Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos celulares (VCC), p.ej. células diploides humanas (VCDH), células Vero (VPCV) o embriones de pollo (VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos nerviosos (VTN). Existen diversos esquemas de vacunación, informarse y seguir las recomendaciones nacionales. Los esquemas más cortos recomendados por la OMS se dan a título indicativo:

Esquema vacunal post-exposición


Ninguna vacunación pre-exposición
o Estado vacunal desconocido
o Vacunación pre-exposición incompleta
o Vacunación pre-exposición completa con una VTN

Vacunación
pre-exposición completa
con una VCC

Vía intramuscular (IM) 2-0-1-1

Administrar en el músculo deltoides (en la parte anterolateral del muslo en el niño < 2 años), nunca en los glúteos.

Una dosis IM = 0,5 o 1 ml (según el fabricante)

Vía intradérmica estricta (ID)* 2-2-2-0-2

Utilizar únicamente una VPCV o VPCEP


Una dosis ID = 0,1 ml

Vía IM
o ID estricta* 1-1



Una dosis IM = 0,5 o 1 ml (según el fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml

D0

2 dosis
(una dosis en cada brazo o muslo)

2 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis

D3


2 dosis
(una dosis en cada brazo)

1 dosis

D7

1 dosis
(en el brazo o el muslo)

2 dosis
(una dosis en cada brazo)


D21

1 dosis
(en el brazo o el muslo)



D28


2 dosis
(una dosis en cada brazo)



+ IGR el D0 si está indicada No IGR

 Una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la técnica de inyección ID, utilizar el esquema IM.

Otras medidas

– Antibioticoterapia/antibióticoprofilaxis

• La antibioticoterapia VO durante 7 días está indicada en las heridas infectadas (rubor, edema, secreción sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada, linfangitis, adenopatía, fiebre). El tratamiento puede ser más largo y/o parenteral en caso de infección severa.

• La antibióticoprofilaxis VO durante 5 a 7 días se recomienda en las heridas puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando articulación, tendón, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno- deprimidos.

• No se recomienda prescribir antibióticoprofilaxis en las heridas superficiales o las heridas de más de 24-48 horas en pacientes sin signos de infección local o general.

• La posología es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiótico-profilaxis:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO5
Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1. La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥ 40 kg y adultos: 
8:1: 2000 mg al día: 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día
7:1: 1750 mg al día: 1 cp de 875/125 mg 2 veces al día

– Vacunación y sueroterapia antitetánica
Verificar sistemáticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunación antitetánica no está al día, ver Tétanos, Capítulo 7.



Footnotes
Ref Notes
1

En caso de contacto directo con un murciélago, informarse de las recomendaciones nacionales.

2

Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposición (vacunación pre-exposición completa con 3 dosis de una VCC).

3

Infiltrar la IGR incluso si la herida está cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para evitar el síndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se administra IM.

4

Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animal sacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación antirrábica. El diagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado que excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación antirrábica se interrumpe si el examen es negativo.

5 La amoxicilina/ácido clavulánico es el antibiótico de elección. La doxiciclina (100 mg 2 veces al día o 200 mg una vez al día, salvo en la mujer embarazada y el niño < 8 años) puede utilizarse en los pacientes alérgicos a la penicilina.