Rabia


– La rabia es una infección viral de mamíferos domésticos y salvajes, transmitida al hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada o de mucosas. 
– En zonas endémicas (África y Asia), 99% de los casos son secundarios a mordeduras de perro y 40% de los casos son niños menores de 15 años.1
– Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir con la profilaxis post-exposición.
– Una vez que se presentan los síntomas, la rabia es mortal. No hay tratamiento curativo, las curas son paliativas.

Signos clínicos

– La duración de la incubación es de promedio de 20 a 90 días tras la exposición (75% de los pacientes) pero puede ser más corta (es caso de exposición severa, es decir mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras múltiples) o más larga (20% de los pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 días y un año tras la exposición y 5% después de más de un año).

– Fase prodrómica: prurito o parestesias o a veces dolor neuropático a nivel del lugar de exposición y signos generales inespecíficos (fiebre, malestar, etc.)

– Fase neurológica:
• Forma encefalítica (furiosa): crisis de agitación psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pánico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visión/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reacción desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente está lúcido y calmado entre las crisis. Evolución hacia la parálisis y el coma.
• Forma paralítica (más rara, 20% de los casos): parálisis progresiva ascendente parecida a un síndrome de Guillain Barré, evolución hacia el coma.

El diagnóstico es difícil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar ausente (exposición por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser difícil y poco fiable.

Profilaxis post-exposición

Definiciones de categorías de exposición (OMS)

Categoría I

Contacto con el animal o lamido de piel intacta

No hay exposición

Categoría II

Piel descubierta mordisqueada
Zarpazos benignos o excoriación sin sangrado

Exposición menor

Categoría III

Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel
Lamido sobre piel erosionada
Contaminación por saliva (lamido) de mucosas
Contacto directo con murciélagos1

Exposición grave

La profilaxis post-exposición está establecida para las exposiciones de categoría II y III.

Tratamiento de la herida

En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto durante 15 minutos para eliminar localmente el virus es capital y debe efectuarse lo más rápidamente posible tras la exposición. Para la piel, utilizar jabón, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraños; la aplicación de un desinfectante (polividona yodada 10% o otro) es una precaución suplementaria pero no remplaza el lavado meticuloso de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiológico. El lavado local está indicado incluso si el paciente se presenta tarde.

Según el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetración del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalúan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirúrgico (exploración, ablación de cuerpos extraños, escisión de tejidos necrosados, irrigación copiosa con cloruro de sodio 0,9% estéril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura está indicada (la cara), debe administrarse inmunoglobulina antirrábica varias horas antes de cerrar la herida (ver más abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalúan a diario.

Inmunización pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duración de la incubación, la administración de las vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios meses antes incluidos.

Sueroterapia antirrábica
La inmunoglobulina antirrábica está indicada tras exposiciones: 
– De categoría III (excepto si el paciente ha recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabiaver Prevención); 
– De categoría II y III en los pacientes inmunodeprimidos.2 (incluso si el paciente ha recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabia).

Su propósito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculación. Se administra en una dosis única el D0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrábica.
inmunoglobulina antirrábica humana:
Niños y adultos: 20 UI/kg
o
fragmentos F(ab')2 de inmunoglobulina antirrábica equina purificada:
Niños y adultos: 40 UI/kg

Infiltrer la inmunoglobulina dentro y alrededor de la (las) herida(s) previamente lavada(s). Atención a no inyectar en un vaso sanguíneo (riesgo de shock).
En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para evitar el síndrome compartimental.
En caso de heridas múltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con cloruro de sodio 0,9% estéril para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Infiltrar la inmunoglobulina incluso si la herida está ya cicatrizada. 
En caso de exposición de una mucosa sin herida, aclarar con inmunoglobulina diluida en cloruro de sodio 0,9% estéril.

Vigilar el paciente durante y después de la inyección (riesgo bajo de reacción anafiláctica).

Si la inmunoglobulina no está disponible el D0, administrar la primera dosis de vacuna sola. Administrar la inmunoglobulina lo más rápidamente posible entre el D0 y D7a partir del D8 no es necesario administrarla dado que los anticuerpos protectores inducidos por la vacuna antirrábica empiezan a aparecer.1

Vacunación antirrábica post-exposición
La vacunación completa está indicada en las exposiciones de categoría II y III. Se inicia el D0 y se continúa hasta su término si el riesgo de rabia no ha podido ser descartado3 . Hay distintos tipos de vacunas preparadas en cultivos celulares (VCCHE). Estas vacunas deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos nerviosos (VTN).
El esquema vacunal puede variar segun el país. Informarse y seguir las recomendaciones nacionales. En todos los casos, el paciente debe recibir la totalidad de las dosis indicadas.

Principales esquemas vacunación post-exposición1



Fecha

Ninguna vacunación pre-exposición o vacunal desconocido
o vacunación pre-exposición incompleta o vacunación pre-exposición completa con una VTN

Vía IM(b)
Una dosis = 0,5 o 1 ml según el fabricante

Vía ID(c)
Una dosis = 0,1 ml

D0(a)

2 dosis
(una dosis en cada brazo o muslo)

1 dosis

2 dosis
(1 dosis en cada brazo)

D3


1 dosis

2 dosis
(1 dosis en cada brazo)

D7

1 dosis

1 dosis

2 dosis
(1 dosis en cada brazo)

D14(d)


1 dosis


D21

1 dosis



(a) Más 1 dosis única de inmunoglobulina antirrábica si está indicada.
(b) Vía IM: en la parte anterolateral del muslo en los niños < 2 años; en el músculo deltoides (brazo) en los niños ≥ 2 años y adultos; nunca en los glúteos.
(c) Vía ID: en el músculo deltoides (o la región suprasescapular o la parte anterolateral del muslo). Una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la vacunación post-exposición. Si no se domina la técnica de inyección ID, utilizar la vía IM.
(d) La inyección se debe administrar entre el D14 y D28.

Observaciones:
• En los pacientes inmunodeprimidos:
 1 dosis el D0, 1 dosis el D7 y 1 dosis entre D21 y D28 por IM o ID1
• En personas que han recibido una vacunación pre-exposición completa contra la rabia (ver Prevención), las esquemas post-exposición son: 1 dosis el D0 y 1 dosis el D3 por IM o ID o 4 dosis el D0 por ID.

Otras medidas

Antibioticoterapia/antibióticoprofilaxis2

Infección presente

• local: rubor, edema, secreción sero-sanguinolenta o purulenta
• loco-regional o general: linfangitis, adenopatía, celulitis localizada, infección osteoarticular, fiebre

 

No infección
y

• heridas de la cara o de las manos o la región genital 
• heridas afectando articulación, tendón, ligamento o con fractura 
• heridas puntiformes profundas
• heridas con aplastamiento
• heridas muy contaminadas y/o necesitando desbridamiento
• heridas que no pueden ser correctamente debridadas
• Pacientes inmunodeprimidos

No infección
y

• sin criterios para iniciar una antibioticoterapia
• heridas de más de 24-48 horas

Antibioticoterapia VO 7 días en caso de infección local no severa; 14 días en caso de infección local severa, extendida o generalizada.

Antibióticoprofilaxis VO 5 a 7 días

No antibióticoprofilaxis

La posología es la misma para la antibioticoterapia que para la antibióticoprofilaxis:
La amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO es el tratamiento de elección4
Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1. La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥ 40 kg y adultos: 
8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)

Vacunación y sueroterapia antitetánica
Verificar sistemáticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunación antitetánica no está al día, ver Tétanos, Capítulo 7.

Prevención

Vacunación pre-exposición con una VCCHE en personas a riesgo (estancia prolongada en países endémicos, profesionales en contacto con animales susceptibles de transmitir la rabia, etc.): 1 dosis por IM o 2 dosis por ID el D0 y D7.



Footnotes
Ref Notes
1 En caso de contacto directo con murciélagos, informarse de las recomendaciones nacionales.
2 Por ejemplo, para un paciente infectado por el HIV: CD4 ≤ 25% en niños < 5 años y < 200 células/mm³ en niños ≥ 5 años y adultos.1
3

Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animal sacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación. El diagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado que excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación se interrumpe si el examen es negativo.

4 En los pacientes alérgicos a la penicilina: 
• Niños: cotrimoxazol (30 mg SMX + 6 mg TMP/kg 2 veces al día) + clindamicina (10 mg/kg 3 veces al día) 
• Adultos: cotrimoxazol (800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día) o doxiciclina (100 mg 2 veces al día o 200 mg una vez al día, salvo en la mujeres embarazadas y lactantes) + metronidazol (500 mg 3 veces al día).


Referencias

  1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire, 20 April 2018, 93th year/20 avril 2018, 93e année. No 16, 2018, 93, 201–220.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf?ua=1 [Accessed 25 october 2018]

  2. Spencer O, Banerjee S. Animal bites. BMJ Best practice 2018 [Accessed 25 october 2018]