17.4 Rapports


Le rapport périodique est l’outil essentiel de l’évaluation pour toutes les formes de TB. Il doit être présenté de manière standardisée, en deux parties : inclusion des cas et résultats du traitement. Les données présentées dans le rapport proviennent du registre TB. Il est en général trimestriel pour la TB pharmacosensible et semestriel pour la TB pharmacorésistante.

L'évaluation des résultats de traitement, intermédiaires et finaux, est une étape fondamentale. Elle est réalisée par une analyse de cohorte. Une cohorte est un groupe d’individus présentant certaines caractéristiques communes et vivant les mêmes événements. Dans le cas de l’évaluation du traitement des patients TB, une cohorte est représentée par tous les patients mis sous traitement au cours d’une période donnée (en général 3 mois pour la TB pharmacosensible et 6 mois pour la TB pharmacorésistante). A la fin du traitement, le résultat final du traitement est défini (Tableau 17.1).

Remarques :
– Le nombre de patients dans chaque groupe doit, en principe, être identique à celui enregistré pour la même période dans la partie inclusion des cas du rapport périodique correspondant. En cas de différence, il faut en trouver l’explication (p.ex., les patients ayant «interrompu avant traitement» peuvent être exclus de l’analyse de résultats).
– Les résultats de traitement des patients référés par une autre structure ne doivent pas être inclus dans les résultats de la structure dans laquelle ils sont transférés. Leurs résultats sont enregistrés dans la structure qui a initialement inclus le patient pour un traitement de la TB.

17.4.1 Rapport de détection et inclusion des cas de TB

Les éléments nécessaires à la définition d'un cas de TB (antécédents de traitement, statut bactériologique, site anatomique de la maladie et statut VIH) sont définis dans le Chapitre 7.

Se référer à l’Annexe 32, pour un exemple de rapport trimestriel.

Principaux indicateurs

Proportion de cas de TB pulmonaire (TBP) confirmés
= Nombre de cas de TBP confirmés inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Avec l'introduction de tests moléculaires automatisés et des cultures rapides, la proportion de cas de TBP confirmés devrait augmenter par rapport aux contextes où le seul examen disponible est la microscopie des crachats.

Proportion de TBP à frottis négatif
= Nombre de cas de TBP à frottis négatif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Cet indicateur dépend essentiellement : de la qualité de la microscopie, du nombre d’enfants sous traitement (les enfants sont rarement frottis positif), de la prévalence de l’infection par le VIH dans la population (les patients infectés par le VIH sont plus souvent frottis négatif) et des autres moyens diagnostiques utilisés (culture, Xpert MTB/RIF, etc.).
La proportion de TBP à frottis négatif est d’environ 20% lorsque la prévalence du VIH est faible et de 40 à 60% lorsque la prévalence du VIH est élevée. Des proportions significativement différentes de celles-ci doivent conduire à se poser la question d’éventuels sous- ou sur-diagnostic des formes à frottis négatif.

Proportion de TBP à frottis positif
= Nombre de cas de TBP à frottis positif inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
En pratique, la proportion de TBP à frottis positif doit correspondre à environ la moitié de tous les patients. Cependant, elle est inférieure dans les régions où la prévalence du VIH est élevée. Elle est d’environ 60% lorsque la prévalence du VIH est faible et de 30 à 40% lorsque la prévalence du VIH est élevée. Des proportions significativement différentes de celles-ci doivent conduire à se poser la question d’éventuels sous- ou sur-diagnostic des formes à frottis négatif et des TB extrapulmonaires (TBEP).

Proportion de nouveaux cas
= Nombre de nouveaux cas de TB inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Cet indicateur reflète indirectement les taux de rechute et d’échec et les éventuels traitements parallèles (en dehors du programme).

Proportion d’enfants
= Nombre de patients TB de moins de 15 ans inclus/Nombre total de cas de TB inclus pendant la période
Les enfants doivent représenter environ 10 à 15% du total de patients. Des proportions significativement différentes de celles-ci doivent conduire à se poser la question d’éventuels sous- ou sur-diagnostic de la TB chez l’enfant.

Proportion de cas détectés mis sous traitement
= Nombre de cas mis sous traitement/Nombre total de cas détectés pendant la période
Les patients mis sous traitement sont comptés à partir du registre TB. Les patients détectés sont comptés à partir du registre de laboratoire et comprennent les patients qui ont «interrompu avant traitement».

Taux de détection des cas
= Nombre de nouveaux cas de TBP à frottis positif détectés/Nombre de cas de TBP à frottis positif attendus pendant la période
Une estimation approximative du nombre de nouveaux cas à frottis positif attendus peut être obtenue en se basant sur l'incidence estimée de la TB dans le pays (p.ex. à partir du rapport annuel de l'OMS), ce qui permet d’estimer l'efficacité de la détection.

Remarques : les meilleurs programmes détectent rarement plus de 60 à 70% de l’ensemble des nouveaux cas à frottis positif au sein d’une population. De plus, les patients peuvent venir d’une autre région que la région cible.

17.4.2 Rapport de détection et inclusion des cas de TB pharmacorésistante

Se référer aussi à l’Annexe 33.

La détection précoce d’une pharmacorésistance permet de prescrire d’emblée un traitement approprié. Un antibiogramme est habituellement réalisé chez les patients à risque de TB pharmacorésistante. Les groupes cibles varient en fonction de la situation locale mais doivent au minimum inclure les patients précédemment traités et les contacts de cas confirmés de TB-MR.

Les indicateurs de détection permettent de mesurer l'accès des patients tuberculeux à l'antibiogramme. La fréquence de la TB-MR chez les individus des groupes à risque est également évaluée.

Tous les patients chez lesquels une TB pharmacorésistante est détectée ou fortement suspectée doivent débuter un traitement antituberculeux approprié dans les plus brefs délais.

Une comparaison entre le nombre de cas de TB pharmacorésistante mis sous traitement et le nombre de cas détectés donne une indication de l'accès aux soins, même si des patients mis sous traitement ont pu être détecté avant la période d'évaluation.

La période d'évaluation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier à fin juin et de juillet à fin décembre. Les indicateurs sont mesurés 3 mois après la fin du semestre. Toutes les données sont extraites du registre des TB pharmacorésistantes (Annexe 26), du registre des cultures/antibiogrammes et du registre Xpert (Annexe 30).

Chaque indicateur doit être calculé pour l’ensemble des patients et pour chaque catégorie de patients, c.-à-d. : cas précédemment traités, échecs, contacts et autres catégories à risque en fonction de la stratégie adoptée localement.

Indicateurs de détection des cas

Proportion de patients TB détectés ayant des résultats d’ATBG pour isoniazide et rifampicine (pour chaque catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas de TB détectés ayant des résultats d’ATBG pour isoniazide et rifampicine/Nombre total de cas de TB détectés

Proportion de patients TB détectés ayant des résultats Xpert MTB/RIF (pour chaque catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas de TB détectés ayant des résultats Xpert MTB/RIF/Nombre total de cas de TB détectés

Proportion de TB-MR confirmées détectées parmi les patients testés pour isoniazide et rifampicine (pour chaque catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas de TB ayant une résistance confirmée à l’isoniazide et la rifampicine/Nombre total de cas testés pour les 2 médicaments

Proportion de cas Xpert RIF résistants détectés parmi les patients testés avec Xpert MTB/RIF (pour chaque catégorie de patients pendant la période)
= Nombre de cas Xpert RIF résistants/Nombre total de cas de TB ayant un résultat XpertMTB/RIF

Indicateurs d’inclusion

Proportion de cas confirmés de TB-MR mis sous traitement de TB-MR
= Nombre de cas confirmés de TB-MR enregistrés et mis sous traitement de TB-MR/Nombre total de cas confirmés de TB-MR détectés
Cette proportion peut aussi être calculée pour les cas de TB résistants à la rifampicine.

– Proportion de cas confirmés de TB-PR mis sous traitement de TB-PR
= Nombre de cas confirmés de TB-PR enregistrés et mis sous traitement de TB-PR/Nombre total de cas confirmés de TB-PR détectés
Ce calcul ne tient pas compte des cas de résistance à la rifampicine pour lesquels la sensibilité à l’isoniazide est inconnue.

17.4.3 Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacosensible et pharmacorésistante

L’analyse intermédiaire est réalisée environ 3 mois après que tous les patients enregistrés pendant une période donnée aient terminé la phase d’attaque (3 mois permettent d’avoir obtenu le résultat des cultures pour tous les patients).

Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacosensible

Les résultats intermédiaires au 2e ou 3e mois doivent être évalués pour tous les nouveaux patients et patients précédemment traités par un traitement standard de première ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilité aux antituberculeux par un antibiogramme). Ces résultats peuvent être décomposés selon les antécédents de traitement (nouveau, précédemment traité et type de traitement antérieur).

Lorsque le programme débute et qu’il n’est pas encore possible de réaliser une analyse de cohorte, le taux de conversion à 2-3 mois est un indicateur de l’efficacité du traitement et permet une détection précoce des problèmes potentiels. Le taux de conversion des nouveaux patients à frottis positif est la proportion de nouveaux patients à frottis positif qui sont devenus frottis négatif au 2e mois de traitement. Le taux de conversion des patients à frottis positif précédemment traités est la proportion de patients à frottis positif précédemment traités qui sont devenus frottis négatif au 3e mois de traitement.

Résultats intermédiaires du traitement pour la TB pharmacorésistante

La période d'évaluation est de 6 mois calendaires (un semestre), habituellement de janvier à fin juin et de juillet à fin décembre. Tous les patients inscrits et débutant un traitement au cours de la période d'évaluation sont inclus dans le calcul. Le rapport intérimaire doit être effectué 9 mois après la date de clôture de la cohorte. Cela permet d’inclure le résultat de la culture après 6 mois de traitement pour tous les patients de la cohorte. Par exemple, les résultats intermédiaires des patients qui ont débuté un traitement au cours du premier semestre de l'année (01 janvier-30 juin) seront calculés au début avril de l'année suivante.

Les évaluations de la conversion des cultures (pour les cas confirmés de TB pharmacorésistante) et des décès à 6 mois sont utilisées en tant qu’indicateurs de remplacement du résultat final. Les informations sur l'interruption de traitement à 6 mois sont utiles. Il est également utile de savoir combien de patients mis sous traitement de deuxième ligne pour une TB-MR se sont avérés ne pas être MR.

Toutes les données sont extraites du registre des TB pharmacorésistantes (Annexe 26).

Au sixième mois :

Proportion de décès
= Nombre de cas de TB-MR enregistrés et ayant commencé un traitement de TB-MR qui sont décédés quelle qu’en soit la cause à la fin du 6e mois/Nombre total des cas de TB-MR mis sous traitement de TB-MR pendant la période

Proportion d’interruption de traitement
= Nombre de cas de TB-MR confirmés ayant interrompu leur traitement à la fin du 6e mois/Nombre total des cas de TB-MR confirmés mis sous traitement de TB-MR pendant la période

Proportion de patients ayant une culture négative
= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et ayant commencé un traitement de TB-MR présentant une culture négative au 6e mois/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période

Proportion de patients ayant une culture positive
= Nombre de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et ayant commencé un traitement de TB-MR présentant une culture positive au 6e mois/Nombre total de cas de TB-MR pulmonaire confirmés bactériologiquement enregistrés et mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période

Proportion de patients n’ayant finalement pas de TB-MR
= Nombre de patients mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période et qui finalement n’ont pas de TB-MR/Nombre total de patients mis sous traitement contre la TB-MR pendant la période

17.4.4 Résultats finaux du traitement

Se référer aux rapports standards des résultats de traitement (Annexe 32 et Annexe 33).

Le résultat final est la principale mesure directe de l’efficacité du programme en termes de soins aux patients. A la fin du traitement, tous les patients inscrits sur le registre TB doivent être affectés à l'un des six résultats mutuellement exclusifs. On attribue à chaque patient le premier résultat de traitement notifié3.

L’analyse de cohorte des résultats finaux du traitement peut être réalisée lorsque tous les patients admis au cours d’une période donnée ont eu la possibilité de terminer leur traitement. En pratique :

– Pour la TB pharmacosensible (et tous les patients sous régimes standards de première ligne), les résultats de la cohorte sont analysés chaque trimestre, un an après l'inclusion du dernier patient de la cohorte (p.ex. la cohorte de patients admis au cours du premier trimestre 2014 sera évaluée à la fin du premier trimestre 2015).

– Pour la TB pharmacorésistante, l'évaluation a lieu 27 mois après l'inclusion du dernier patient dans la cohorte ce qui permet d’avoir les résultats de culture effectués à 24 mois de traitement. La période d'évaluation est de 6 mois calendaires, habituellement de janvier à fin juin et de juillet à fin décembre. Tous les patients débutant un traitement pendant cette période sont compris dans le calcul. Les indicateurs sont mesurés 24 mois après la fin du semestre d'évaluation. Toutes les données sont extraites du registre des TB pharmacorésistantes.

Même si le calendrier d’analyse est différent pour la TB pharmacosensible et pharmacorésistante, les indicateurs restent les mêmes.

Les indicateurs sont à calculer pour les patients recevant les traitements standards de première ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilité aux antituberculeux par un antibiogramme) et pour les patients atteints TB-PR et TB-MR.
Les indicateurs les plus importants sont :

Proportion de guérison
= Nombre de cas de TB confirmés déclarés “guéris”/Nombre total de cas de TB confirmés mis sous traitement pendant la période
Cet indicateur est calculé pour tous les cas confirmés de TB pharmacosensible et pharmarésistante. Il est le meilleur indicateur de la réussite d'un programme pour les patients confirmés. Bien que l'efficacité du traitement de la TB pharmacosensible soit théoriquement supérieure à 90%, la proportion réelle de guérison est rarement supérieure à 70%. Pour TB-MR, elle dépasse rarement 50%.

Proportion de traitements terminés
= Nombre de patients enregistrés comme «traitement terminé»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
Une proportion élevée de patients ayant terminé leur traitement est un signe positif pour les cas de TBP non confirmés et de TBEP. Pour les cas confirmés, elle indique une insuffisance de vérification bactériologique en fin du traitement, qui doit être corrigée.

Proportion de succès
= Nombre de patients enregistrés comme «guéris» ou «traitement terminé»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
C’est le meilleur indicateur pour mesurer l’efficacité du programme pour toutes les formes de TB (TBP confirmée, TBP non confirmée et TBEP). Il excède rarement 80% pour les TB pharmacosensibles et 60% pour les TB-MR.

Proportion de traitement interrompu
= Nombre de patients enregistrés comme «traitement interrompu»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
Les patients qui interrompent le traitement risquent de ne pas guérir ou de rechuter. Un taux d’abandon élevé est le signe d’une défaillance du programme à soutenir le patient jusqu’au terme de son traitement.

Proportion de décès
= Nombre de patients enregistrés comme «décès»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
Ce chiffre ne doit pas dépasser 5% des cas de TB pharmacosensible. Une surmortalité peut être liée à un dysfonctionnement du programme. Elle peut également être due à une forte prévalence du VIH parmi les cas ou à une prise en charge tardive de la TB.

Proportion d’échec
= Nombre de patients enregistrés comme «échec»/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
Un taux d’échec élevé parmi les nouveaux cas peut être lié à un problème d’adhérence, à un taux élevé de résistance primaire ou à la mauvaise qualité des médicaments antituberculeux. Chez les nouveaux cas sous traitement, ce taux ne devrait pas dépasser 2%.

Proportion de patients dont le statut VIH est connu
= Nombre de patients dont le statut VIH est connu à la fin du traitement/Nombre total de patients mis sous traitement pendant la période
Cet indicateur est un des éléments permettant d’évaluer l’intégration des services TB et VIH.

Taux de co-infection TB-VIH
= Nombre de patients infectés par le VIH/Nombre total de patients mis sous traitement au cours de la période et dont le statut VIH est connu à la fin du traitement
Dans les régions où la prévalence du VIH est élevée, ce chiffre peut être supérieur à 80%. Cette information est importante pour l’évaluation des autres indicateurs, en particulier la proportion de décès.