2.4 Présentation clinique chez les patients infectés par le VIH


La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH et l’une des principales infections opportunistes13. La présence d’une TBP chez un patient infecté par le VIH correspond à un stade clinique III de l’infection à VIH/sida selon la classification de l’OMS. Une TBEP correspond à un stade IV14.

Aux stades précoces de l’infection par le VIH, lorsque le système immunitaire fonctionne relativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables à ceux développés par les patients séronégatifs.

Aux stades avancés de la maladie, lorsque l’état immunitaire se dégrade, la symptomatologie devient de plus en plus atypique et les formes pulmonaires à frottis négatifs, disséminées et EP sont plus fréquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux de létalité est supérieur à celui des patients atteints de TBP à frottis positif. Les algorithmes présentés dans le Chapitre 4, Section 4.2 combinent des critères cliniques et paracliniques pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infectés par le VIH.

Chez les patients infectés par le VIH atteints de TBP, la fièvre et la perte de poids sont plus courantes que chez les patients non infectés par le VIH. En revanche, la toux et l’hémoptysie sont moins fréquentes car ces patients ont une réaction inflammatoire atténuée et développent moins de cavernes. La microscopie des crachats est souvent négative.

Pour les diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH, se référer au Tableau 2.2.

Tableau 2.2 - Diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH

Maladies

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Autres pneumonies (bactériennes, atypiques, virales)

  • Les infections bactériennes (le plus souvent S. pneumoniae, H. influenzae) sont fréquentes à tous les stades de l’infection par le VIH.
  • Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae) et virales (virus respiratoire syncytial, cytomégalovirus) sont possibles quel que soit le taux de CD4, sauf pour le cytomégalovirus qui apparaît si le taux de CD4 est < 50.

Pneumocystose
(pneumonie à Pneumocystis jirovecii ou PCP)

  • La PCP a de nombreuses caractéristiques communes avec la TB (début insidieux, toux persistante, fièvre) mais apparaît à un stade plus avancé de l’infection par le VIH (CD4 < 200).
  • La dyspnée est plus importante, les épanchements sont rares et il n’y a, en général, pas d’hémoptysie. Pour plus d’informations, se référer à l’algorithme diagnostique 2, Chapitre 4.

Sarcome de Kaposi pulmonaire (SK)

  • Le SK peut ressembler à une TB, avec toux d’installation progressive, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes et perte de poids. Il apparaît au stade avancé de l’infection par le VIH ; il est fréquemment précédé ou accompagné de lésions cutanées et muqueuses.

Autres
(moins fréquentes)

  • Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres infections fongiques.
  • Nocardiose pulmonaire : à l’examen direct, les nocardia sont faiblement acido- résistantes ; elles ressemblent à des mycobactéries (mais se présentent sous la forme de bacilles filamenteux et ramifiés, notamment à la coloration de Gram).


Chez les adultes infectés par le VIH, les formes non pulmonaires les plus fréquentes sont les formes ganglionnaire, pleurale, péricardique, méningée et miliaire (disséminée). Chez les enfants infectés par le VIH, les formes méningée, miliaire et ganglionnaire étendue sont les formes non pulmonaires les plus fréquentes.

Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une présentation clinique de la TB chez les patients débutant un traitement antirétroviral. Se référer au Chapitre 12, Section 12.7 pour la symptomatologie et la prise en charge de l’IRIS15.