2.4 Présentation clinique chez les patients infectés par le VIH

Chez les patients infectés par le VIH, la TB est la plus fréquente des infections opportunistes et la principale cause de morbidité et de mortalité1. Selon la classification de l’OMS, la présence d’une TBP chez un patient infecté par le VIH correspond au stade clinique 3 de l’infection à VIH/sida et une TBEP au stade clinique 42.

Aux stades précoces de l’infection par le VIH, lorsque le système immunitaire fonctionne relativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables à ceux des patients séronégatifs.

Aux stades avancés de la maladie, lorsque l'immunité s'affaiblit, les TBP à frottis négatifs, TB disséminées et TBEP deviennent plus fréquentes. Ces cas sont plus difficiles à diagnostiquer et le taux de mortalité est plus élevé que chez les patients à frottis positifs.
Les patients peuvent avoir des difficultés à expectorer et des techniques plus avancées de recueil des crachats peuvent être nécessaires (Chapitre 3 et Annexe 3). 

Les algorithmes présentés dans le Chapitre 4 combinent des critères cliniques et paracliniques pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infectés par le VIH.

Pour les diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH, se référer au Tableau 2.2.

Tableau 2.2 - Diagnostics différentiels de la TBP chez les patients infectés par le VIH

Maladies

Remarques

Autres pneumonies (bactériennes, atypiques, virales)

  • Les infections bactériennes (le plus souvent S. pneumoniae, H. influenzae) sont fréquentes à tous les stades de l’infection par le VIH.
  • Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae) et virales sont possibles quel que soit le taux de CD4, sauf pour le cytomégalovirus qui n'apparaît que si le taux de CD4 est < 50.

Pneumocystose
(pneumonie à Pneumocystis jirovecii ou PCP ou PJP)

  • La pneumocystose a de nombreuses caractéristiques communes avec la TBP (début insidieux, toux persistante, fièvre) mais apparaît à un stade plus avancé de l’infection par le VIH (CD4 < 200).
  • Une pneumocystose est peu probable chez un patient sous co-trimoxazole.
  • La dyspnée est plus importante, les épanchements sont rares et il n’y a, en général, pas d’hémoptysie. 

Sarcome de Kaposi pulmonaire

  • Le sarcome de Kaposi peut ressembler à une TBP, avec toux d’installation progressive, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes et perte de poids. Il apparaît au stade avancé de l’infection par le VIH ; il est fréquemment précédé ou accompagné de lésions cutanées et muqueuses.

Autres
(moins fréquentes)

  • Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres infections fongiques.
  • Nocardiose pulmonaire : à l’examen direct, les nocardia sont faiblement acido-résistantes ; elles ressemblent à des mycobactéries (mais se présentent sous la forme de bacilles filamenteux et ramifiés, notamment à la coloration de Gram).

Les TBEP les plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH sont les formes méningée, miliaire et ganglionnaire étendue chez les enfants et les formes ganglionnaire, pleurale, péricardique, méningée et miliaire chez les adultes.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une présentation clinique de la TB chez les patients débutant un traitement antirétroviral. Pour la symptomatologie et la prise en charge de l’IRIS, voir Chapitre 12.



Références

  1. Ford, N., et al. TB as a cause of hospitalization and in-hospital mortality among people living with HIV worldwide: a systematic review and meta-analysis. Journal of the International AIDS Society 2016, 19:20714.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712323/pdf/JIAS-19-20714.pdf

  2. World Health Organisation. WHO Case definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV-related disease in adults and children. Geneva: World Health Organisation; 2007.
    https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf