8.1 Introduction


Une association de plusieurs médicaments antibactériens est nécessaire pour traiter la maladie et éviter l’apparition de résistances. Les schémas thérapeutiques définissent les associations médicamenteuses spécifiques utilisées et la durée prévue du traitement.

Les médicaments antituberculeux sont classés en 5 groupes en fonction de leur efficacité, de l'expérience de leur utilisation et de leur classe. Tous les médicaments appartenant au même groupe ne sont pas similaires en termes d’efficacité, mécanisme d'action, profil d'effets indésirables ou innocuité. Chaque médicament a une action spécifique sur une ou plusieurs populations bacillaires mais aucun sur bacilles dormants1 .

Les schémas thérapeutiques sont exprimés d'une manière standardisée et abrégée.

8.1.1 Codification des schémas thérapeutiques

Médicaments antituberculeux

Tableau 8.1 - Groupes et abréviations (adapté de l’OMS1)

Groupes

Antituberculeux

Abréviations

GROUPE 1
Médicaments oraux de première ligne

Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine

H
R
Z
E
Rfb

GROUPE 2
Médicaments injectables

Streptomycine
Amikacine
Kanamycine
Capréomycine

S
Amk
Km
Cm

GROUPE 3
Fluoroquinolones (FQ)

Moxifloxacine
Lévofloxacine
Ofloxacine

Mfx
Lfx
Ofx

GROUPE 4
Médicaments bactériostatiques oraux de deuxième ligne

Ethionamide
Prothionamide
Cyclosérine
Acide para-aminosalicylique

Eto
Pto
Cs
PAS

GROUPE 5
Médicaments pour lesquels les données d’efficacité et/ou d’innocuité pour un usage à long terme sont limitées dans le traitement de la tuberculose (TB) pharmacorésistante

Bédaquiline
Linézolide
Clofazimine
Amoxicilline/acide clavulanique
Isoniazide à forte dose
Thioacétazone
Imipénème/cilastatine
Méropénème

Bdq
Lzd
Cfz
Amx/Clv
H forte dose
Thz
Ipm/Cln
Mpm

Remarques :
– Les traditionnels « médicaments antituberculeux de première ligne » (H, R, Z, E et la streptomycine) sont désormais considérés comme les médicaments du Groupe 1, à l'exception de la streptomycine qui appartient au Groupe 2. Les médicaments des Groupes 2 (sauf la streptomycine) à 5 sont généralement réservés aux TB pharmacorésistantes et sont appelés «médicaments antituberculeux de deuxième ligne ».
– Dans ce guide, la clarithromycine (Clr) n'est pas incluse dans le Groupe 5, en l’attente de nouvelles données sur son efficacité.

Schémas thérapeutiques

Les schémas de traitement sont abrégés de la façon suivante :
– Les médicaments sont listés en utilisant leur abréviation.
– Le traitement comporte deux phases, la phase initiale (ou phase d’attaque) et la phase d’entretien. Ces deux phases sont séparées par une barre oblique (/).
– Le nombre qui précède la phase indique sa durée en mois.
– Un chiffre en indice (p.ex. 3) après une lettre indique le nombre de doses du médicament à prendre chaque semaine (p.ex. H3R3 signifie que l’isoniazide et la rifampicine sont donnés 3 fois par semaine).
– L’absence de chiffre en indice signifie que le médicament doit être pris tous les jours.
– Les lettres entre parenthèses indiquent que les médicaments sont administrés sous forme d’associations à doses fixes (ADF).
– Si les lettres ne sont pas entre parenthèses, il s’agit de médicaments monocomposés.
– Les médicaments de deuxième ligne sont séparés par un tiret.

Exemples :
– 2 (HRZE)/4 (HR) : le patient reçoit chaque jour pendant deux mois quatre médicaments (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) sous forme d’ADF puis chaque jour pendant quatre mois deux médicaments (isoniazide, rifampicine) sous forme d’ADF.
– 8 Km-Lfx-Eto-Cs-Z/14 Lfx-Eto-Cs-Z : le patient reçoit une association de cinq médicaments monocomposés chaque jour pendant huit mois, puis une association de quatre médicaments monocomposés chaque jour pendant quatorze mois. Le médicament injectable est mentionné en premier, la fluoroquinolone en deuxième, le(s) médicament(s) du Groupe 1 en dernier.

8.1.2 Approches thérapeutiques

Traitement ou régime standardisé :
Tous les patients d’un même groupe reçoivent le même traitement. Différents groupes peuvent recevoir différents traitements.
Par exemple :
– Tous les patients ayant une souche sensible aux médicaments de première ligne reçoivent le même traitement standard pour 6 ou 12 mois selon la localisation de leur TB.
– Les patients n'ayant pas répondu aux médicaments de première ligne peuvent commencer un traitement empirique standardisé de TB multirésistante (TB-MR), basé sur les données de résistance aux antituberculeux de première et deuxième ligne dans des populations représentatives de patients, jusqu'à ce que les résultats complets de leur antibiogramme soient connus et que leur traitement soit individualisé.

Traitement ou régime individualisé :
Chaque schéma thérapeutique est élaboré en se basant sur les antécédents individuels de traitement et les résultats individuels de l’antibiogramme.

Les programmes traitant des cas de TB pharmacorésistantes combinent souvent l’approche standardisée et individualisée. Toutefois, dans les situations où les antibiogrammes ne sont pas disponibles ou sont limités à un ou deux médicaments de première ligne, l’approche purement standardisée est le plus souvent utilisée.



Footnotes
Ref Notes
1

Une lésion tuberculeuse active contient plusieurs populations de bacilles : bacilles se multipliant activement dans le caséum des cavités ouvertes (responsables de la transmission), bacilles se multipliant lentement en milieu inflammatoire acide, bacilles se multipliant de façon sporadique dans les tissus et bacilles dormants dans les lésions solides.