7.6 Efficacité vaccinale

7.6.1 Définitions

Il faut distinguer la protection sérologique (efficacy) de celle obtenue lors de l’utilisation du vaccin en conditions réelles (effectiveness) :
– L'efficacité mesurée dans les conditions d’un essai clinique randomisé (efficacy) signifie que le vaccin a fait la preuve de son immunogénicité, c.-à-d. de son pouvoir de protection.
– L’efficacité vaccinale sur le terrain (effectiveness) signifie que le vaccin a démontré sa capacité à protéger dans les conditions réelles. Elle prend en compte l’efficacité clinique du vaccin, les caractéristiques du sujet vacciné (âge, statut immunitaire) et les erreurs programmatiques (chaîne de froid, technique de préparation et administration du vaccin).

7.6.2 Quand la calculer ?

L’efficacité vaccinale en conditions réelles est calculée dans certaines situations :
– survenue d’une épidémie dans une population correctement vaccinée (couverture vaccinale très élevée) ;
– pas de diminution de l’incidence de la rougeole malgré une couverture vaccinale élevée ;
– proportion importante de personnes vaccinées parmi les cas de rougeole ;
– introduction d’un nouveau vaccin.

7.6.3 Principe

On calcule le pourcentage de réduction du taux d’attaque chez les vaccinés par rapport aux non vaccinés. On obtient ainsi la fraction préventive dans le groupe vacciné. La formule est :

                           TANV − TAV
EV (en %) =  ––––––––––––––
                                TANV

EVEfficacité vaccinale
TAVNTaux d’attaque chez les non vaccinés
TAVTaux d’attaque chez les vaccinés

L’étude doit être réalisée dans un délai bref (idéalement une dizaine de jours).

7.6.4 Validité

Plusieurs facteurs conditionnent la fiabilité des études d’efficacité et la validité des résultats obtenus :
– La définition de cas doit être standardisée et uniformément appliquée.
– La recherche et l’identification des cas doit être identique et le plus exhaustive possible pour la population étudiée.
– La détermination du statut vaccinal doit être rigoureuse, tant chez les malades que chez les non malades. Idéalement, le statut vaccinal est établi sur présentation d’une carte indiquant la date de vaccination.
– Le risque d’exposition à la maladie doit être comparable dans les 2 groupes (vaccinés et non vaccinés).
– Les données de couverture vaccinale doivent être le plus fiable possible.

7.6.5 Échantillon à étudier

L’échantillon doit être représentatif de l’ensemble des cas de rougeole : étudier un groupe de patients provenant de structures de tous niveaux (centre de santé, hôpitaux).

L’échantillon dépend du type de programme à évaluer :

ProgrammePériode d’inclusion

Programme de vaccination de routine (enfants vaccinés par le PEV, avant la campagne de vaccination)

Inclure uniquement les cas de rougeole survenus avant la campagne de vaccination.

Campagne de vaccination réactive (épidémie)

Inclure uniquement les cas de rougeole survenus plus de 2 semaines après la campagne.

Globale, toutes stratégies confondues (PEV, AVS, épidémies)

Inclure tous les cas de rougeole.

Critères d’inclusion

– Cas suspect de rougeole (définition de cas)
– Cas de rougeole appartenant à la classe d’âge étudiée
– Cas de rougeole notifiés sur la zone géographique définie
– Cas de rougeole dont le statut vaccinal est connu (présentation de la carte)

Critères d’exclusion

– Incertitude sur le diagnostic
– Age inconnu
– Cas de rougeole vivant en dehors de la zone géographique définie
– Cas de rougeole dont le statut vaccinal est inconnu (absence de carte)

7.6.6 Méthodes de mesure

Trois méthodes sont couramment utilisées : méthode d’estimation rapide, enquêtes de cohorte et enquêtes cas-témoin. Ces deux dernières demandent l’intervention d’une équipe spécialisée en épidémiologie.

Méthode d'estimation rapide

C'est la méthode la plus simple en première intention pour identifier un problème d'efficacité vaccinale et décider d’une évaluation plus approfondie.

Utiliser si possible, pour le calcul, les données de couverture vaccinale issues d’enquêtes. A défaut, prendre les couvertures vaccinales estimées (administratives).

On estime l’efficacité à partir de la proportion de la population vaccinée (couverture vaccinale rougeole) et de la proportion de vaccinés parmi les cas de rougeole :

                              PPV − PCV
EV (en %) =  –––––––––––––––––
                          PPV x (1 – PCV)

EVEfficacité vaccinale
PCVProportion de cas vaccinés
PPVProportion de la population vaccinée

Les courbes issues de cette équation (nomogramme) permettent une évaluation rapide de l'efficacité vaccinale.

Si le résultat est ≥ 80%, on peut supposer qu'il n'y a pas de problème d'efficacité vaccinale.
Par contre, si l’efficacité vaccinale calculée est < 80%, une évaluation utilisant une méthodologie plus précise (enquête de cohorte, enquête cas témoin) est nécessaire.

Attention, cette méthode fournit une estimation biaisée de l’efficacité vaccinale si la couverture est faible.

Exemple : une campagne de vaccination a été réalisée il y a 9 mois. Une enquête de couverture vaccinale a montré que 85% de la population cible a été vaccinée (PPV = 85%).
Des cas de rougeole ont été déclarés, la moitié d’entre eux ont été vaccinés lors de cette campagne (PCV = 50%).
EV = [0,85 - 0,50] / 0,8 x (1 - 0,5) = [0,35] / (0,425) = 82%

En prolongeant les points 85% à partir de l'axe des x et 50% à partir de l'axe des y, le point d'intersection des 2 droites se situe dans la zone d'efficacité vaccinale comprise entre la courbe 0,8 et la courbe 0,9 correspondant à la valeur obtenue par calcul.

Enquête de cohorte

Cette méthode complexe permet de comparer les taux d'attaque chez les vaccinés (TAV) à celui des non vaccinés (TANV) et d’en déduire le risque relatif, c.-à-d. la différence de risque de développer la maladie lorsqu’on a été vacciné. La formule est la suivante :

                                    TAV
Risque relatif =  ––––––––––
                                  TANV
ou
EV (%) = (1 – risque relatif) x 100

Exemple : Taux d'attaque de la rougeole chez les vaccinés (TAV) = 1%
Taux d'attaque de la rougeole chez les non vaccinés (TANV) = 7%
Risque relatif = 0,01/0,07 = 0,14 ou EV = 1 – 0,14 = 86%

Enquête cas-témoin

L’enquête compare le statut vaccinal d’un échantillon de cas et de témoins. Elle n’étudie pas toute la population à risque. Les cas représentent une fraction de sondage de tous les cas de rougeole, et les témoins représentent une fraction de sondage de la population n’ayant pas été malade. Pour chaque cas, au minimum un témoin comparable (en termes d’âge, sexe, lieu de résidence, état de santé initial, etc.) est choisi au hasard.

La connaissance du statut vaccinal des cas et des témoins permet d'estimer le risque relatif (comparaison du taux d'attaque chez les vaccinés au taux d'attaque chez les non vaccinés) par la mesure de l'Odds ratio (OR).