Infections nécrosantes de la peau et des tissus mous

Infections invasives des tissus mous : peau, tissu sous-cutané, aponévrose superficielle ou profonde, muscle. On regroupe sous ces termes la cellulite nécrosante, la fasciite nécrosante, la myonécrose, la gangrène gazeuse, etc.

Les tableaux cliniques varient selon le germe en cause et le stade de progression. Le streptocoque du groupe A est fréquemment isolé de même que Staphylococcus aureus, les entérobactéries et les anaérobies, y compris Clostridium sp.

Le retard de traitement d’une plaie mineure ou certains types de plaies (blessures par balle ou arme blanche, fractures ouvertes ou injections intramusculaires/circoncisions non stériles) ou certaines infections (varicelle ou omphalite) favorisent le développement d’une infection nécrosante. Les facteurs de risque comprennent l’immunodépression, le diabète, la malnutrition et le grand âge.

Une infection nécrosante est une urgence chirurgicale. Le taux de mortalité est élevé.

Signes cliniques

• Les premiers signes et symptômes sont un érythème, un œdème et une douleur disproportionnée par rapport à l'aspect de l'infection. La localisation dépend de la porte d’entrée. Il peut être difficile à ce stade de distinguer une infection nécrosante d’une infection non nécrosante (voir Érysipèle et cellulite, Chapitre 4). Des signes généraux d'infection (fièvre, tachycardie, etc.) peuvent être présents.
• Même sous antibiothérapie, les lésions s’aggravent rapidement, avec apparition de signes typiques d’infection nécrosante : bulles hémorragiques et nécrose (tâches bleutées ou noirâtres, froides, hypoesthésiques).
• Signes tardifs : crépitations à la palpation et odeur fétide (gangrène gazeuse), avec signes généraux d'infection sévère (voir Choc, Chapitre 1).

Laboratoire

• Si disponibles, certains examens peuvent aider à identifier une infection nécrosante débutante : leucocytes > 15 000/mm³ ou < 4000/mm³ ; créatininémie > 141 micromol/litre ; glycémie > 10 mmol/litre (180 mg/dl) ou < 3,3 mmol/litre (60 mg/dl). Cependant, des résultats normaux n'excluent pas une infection nécrosante.
• Réaliser des prélèvements au bloc pour culture et une hémoculture si possible.

Examens complémentaires

Radiographie : peut visualiser la présence de gaz dans les muscles ou le long des plans fasciaux. Peut permettre d'exclure un corps étranger, une ostéomyélite, un ostéosarcome.

Traitement

Une prise en charge chirurgicale rapide accompagnée d’une antibiothérapie IV est essentielle pour réduire la mortalité. Référer immédiatement en chirurgie. Démarrer la réanimation si nécessaire (voir Choc, Chapitre 1).

• Chirurgie en urgence :
  • Débridement, drainage de la plaie, large excision des tissus nécrotiques, amputation rapide si nécessaire.
  • Réexamen impératif au bloc opératoire par le chirurgien après 24 à 36 heures pour évaluer une progression éventuelle de la nécrose et la nécessité d’une excision supplémentaire.

• Antibiothérapie IV pendant 14 jours minimum, voire plus, selon l’évolution clinique :
  cloxacilline + ceftriaxone + clindamycine ou amoxicilline/acide clavulanique + clindamycine. Pour les doses, voir ci-dessous.

cloxacilline perfusion IV (60 minutes) a Citation a. La poudre de cloxacilline est à reconstituer dans 4 ml de d’eau pour préparation injectable. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
Enfant < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 6 heures 
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 3 g toutes les 6 heures

ceftriaxone IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes) b Citation b. Pour l’administration en IV, la poudre de ceftriaxone est à reconstituer dans de l’eau pour préparation injectable uniquement. Pour l’administration en perfusion, chaque dose de ceftriaxone doit être diluée dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
Enfant de 1 mois et plus : 100 mg/kg une fois par jour 
Adulte : 2 g une fois par jour

clindamycine perfusion IV (30 minutes) c Citation c. Chaque dose de clindamycine est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
Nouveau-né de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 12 heures
Nouveau-né de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 8 heures
Nouveau-né de 8 jours à < 1 mois (< 2 kg) : 5 mg/kg toutes les 8 heures
Nouveau-né de 8 jours à < 1 mois (≥ 2 kg) : 10 mg/kg toutes les 8 heures
Enfant de 1 mois et plus : 10 à 13 mg/kg toutes les 8 heures (max. 2700 mg par jour)
Adulte : 900 mg toutes les 8 heures

amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes) d Citation d. Chaque dose d’amoxicilline/acide clavulanique est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes. Ne pas diluer dans du glucose.
Enfant de moins de 3 mois : 50 mg/kg toutes les 12 heures 
Enfant ≥ 3 mois et de moins de 40 kg : 50 mg/kg toutes les 8 heures (max. 6 g par jour)
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 8 heures

• Autres traitements :
  • Thromboprophylaxie ;
  • Traitement de la douleur (voir Douleur, Chapitre 1) ;
  • Soutien nutritionnel précoce.