Erysipèle et cellulite

Dernière mise à jour : Octobre 2020

Infections cutanées aiguës, dues à l'entrée d'une bactérie (principalement streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et parfois à Staphylococcus aureus, y compris résistant à la méticillline–SARM) par une brèche cutanée.

Les principaux facteurs de risque sont: insuffisance veineuse, obésité, œdème ou lymphœdème, antécédents d'érysipèle ou cellulite, immunodépression et inflammation cutanée (p. ex. dermatose, plaie).

L'atteinte est plus superficielle en cas d'érysipèle (derme et vaisseaux lymphatiques superficiels) qu'en cas de cellulite (derme profond et tissu graisseux sous-cutané).

Ces infections affectent en général les membres inférieurs et parfois le visage. En cas d'atteinte de l'œil et des structures périorbitaires, voir Cellulite périorbitaire et orbitaire, Chapitre 5. Si l'infection est périfolliculaire, voir Furoncles et anthrax, Chapitre 4.

Signes cliniques

• Placard érythémateux, œdémateux, à bords bien délimités, chaud et douloureux.
• Fièvre, adénopathies satellites et lymphangite.
• Rechercher une porte d’entrée cutanée (morsure, piqûre, ulcère, plaie, intertrigo, eczéma, mycose, etc.).
• En cas de douleur intense disproportionnée par rapport aux lésions cutanées, d'hypoesthésie, extension rapide des signes locaux, crépitation, nécrose cutanée ou altération sévère de l’état général, évoquer une fasciite nécrosante qui est une urgence chirurgicale (voir Infections nécrosantes de la peau et des tissus mous, Chapitre 10).
• Autres complications : septicémie (voir Choc septique, Chapitre 1), glomérulonéphrite aiguë, ostéomyélite, arthrite septique.
• Les principaux diagnostics différentiels peuvent être : eczéma de contact, dermite de stase de l'insuffisance veineuse, thrombose veineuse et érythème migrant de Lyme.

Examens complémentaires

• Échographie : peut montrer des signes de cellulite, et permettre d'éliminer un abcès sous-jacent à la cellulite, une thrombose veineuse profonde ou un corps étranger.
• Radiographie: peut mettre en évidence un corps étranger, une ostéomyélite sous-jacente (ou du gaz dans le tissu sous-cutané en cas de fasciite nécrosante, toutefois l'absence de gaz n'exclut pas ce diagnostic).
• Protéinurie à la bandelette 3 semaines après l’infection pour dépister une glomérulonéphrite.

Traitement

• Dans tous les cas :
  • Marquer au feutre les contours de l’érythème pour suivre son évolution a Citation a. L’érythème régresse si le traitement est efficace. Si l’érythème s’étend, envisager un échec du traitement (infection par un SARM ou infection nécrosante). .
  • Repos au lit, surélévation de la zone affectée (p. ex. jambe).
  • Traitement de la douleur (Chapitre 1). Eviter les AINS qui pourraient augmenter le risque de fasciite nécrosante.
  • Antibiothérapie par voie orale ou IV selon la sévérité.
  • Traitement de la porte d’entrée et des co-morbidités.
  • Vérification et/ou mise à jour de la vaccination antitétanique (voir Tétanos, Chapitre 7).
  • En cas de fasciite nécrosante, arthrite septique ou ostéomyélite : transférer d’urgence en chirurgie, commencer l’antibiothérapie IV en attendant le transfert.

• Hospitaliser dans les cas suivants : enfant de moins de 3 mois, altération sévère de l’état général b Citation b. Signes d’une altération sévère de l’état général chez l’enfant : pleurs faibles ou geignements, enfant somnolent et difficile à réveiller, ne souriant pas, regard vide ou anxieux, pâleur ou cyanose, hypotonie générale. , complications locales, mauvais terrain (maladie chronique, sujet âgé), risque de non observance ou échec du traitement en ambulatoire. Traiter les autres patients en ambulatoire.

• Antibiothérapie en ambulatoire c Citation c. En cas d’allergie aux pénicillines, clindamycine PO pendant 7 à 10 jours (enfant : 10 mg/kg 3 fois par jour ; adulte : 600 mg 3 fois par jour).  : 
  céfalexine PO pendant 7 à 10 jours
  Enfant de 1 mois à moins de 12 ans : 25 mg/kg 2 fois par jour
  Enfant de 12 ans et plus et adulte : 1 g 2 fois par jour
  ou
  amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pendant 7 à 10 jours. 
  Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1. La dose est exprimée en amoxicilline :
  Enfant de moins de 40 kg : 25 mg/kg 2 fois par jour
  Enfant ≥ 40 kg et adulte :
  Rapport 8:1 : 2000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 2 fois par jour)
  Rapport 7:1 : 1750 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 2 fois par jour)

En cas d'aggravation des signes cliniques après 48 heures d'antibiothérapie, envisager par voie IV.

• Antibiothérapie à l’hôpital d Citation d. En cas d’allergie aux pénicillines, clindamycine perfusion IV (enfant : 10 mg/kg 3 fois par jour ; adulte : 600 mg 3 fois par jour).  :
  • En première intention : 
    cloxacilline perfusion IV en 60 minutes e Citation e. La poudre de cloxacilline est à reconstituer dans 4 ml de d’eau pour préparation injectable. Ensuite, chaque dose de cloxacilline est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
    Enfant de 1 mois à moins de 12 ans : 12,5 à 25 mg/kg toutes les 6 heures
    Enfant de 12 ans et plus et adulte : 1 g toutes les 6 heures 
    ou
    amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) injection IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes). La dose est exprimée en amoxicilline :
    Enfant de moins de 3 mois : 30 mg/kg toutes les 12 heures
    Enfant de 3 mois et plus : 20 à 30 mg/kg toutes les 8 heures (max. 3 g par jour)
    Adulte : 1 g toutes les 8 heures 

Si le patient s’est amélioré (disparition de la fièvre et amélioration de l’érythème et l’œdème) après 48 heures, prendre le relais avec céfalexine ou amoxicilline/acide clavulanique PO aux doses indiquées ci-dessus pour compléter 7 à 10 jours de traitement.

• En l’absence d’amélioration après 48 heures, envisager une infection à SARM:
  clindamycine perfusion IV en 30 minutes f Citation f. Chaque dose de clindamycine est à diluer dans un volume de 5 ml/kg de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de moins de 20 kg et dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de glucose 5% chez les enfants de 20 kg et plus et chez les adultes.
  Enfant de 1 mois et plus : 10 mg/kg toutes les 8 heures
  Adulte : 600 mg toutes les 8 heures

Prendre le relais après 48 heures avec clindamycine PO aux mêmes doses pour compléter 7 à 10 jours de traitement.