العدوى الناخرة في الجلد والأنسجة الرخوة

عدوى غازية للأنسجة الرخوة: الجلد، النسيج تحت الجلد، اللفافة السطحية أو العميقة، العضلات. وهي تشمل التهاب الهلل الناخر، التهاب اللفافة الناخر، النخر العضلي، الغنغرينة الغازية، الخ.

 تعتمد الصورة السريرية على الجرثومة المسببة للمرض ومرحلة تقدم المرض. يتم عزل المكورات العقدية المجوعة أ بشكل شائع، وكذلك العنقودية الذهبية، الأمعائيات والجراثيم (البكتيريا) اللاهوائية بما فيها نوع المطثيّة.

 يساهم تأخر علاج الجروح البسيطة أو أنواع معينة من الجروح (جروح الطلقات النارية أو الطعنات، الكسور المفتوحة أو الحقن داخل العضل/عمليات الختان غير المعقمة) أو أنواع معينة من العدوى (الحماق والتهاب السرة) في تطور العدوى الناخرة. تشمل عوامل الخطورة لدى المريض التثبيط المناعي، داء السكري، سوء التغذية والعمر المتقدم.

تعد العدوى الناخرة حالة طوارئ جراحية وذات معدل وفيات مرتفع.

العلامات السريرية

•  تتضمن العلامات والأعراض البدئية الحمامى، الوذمة والألم غير المتناسب مع مظهر العدوى. يعتمد الموضع على بوابة الدخول. قد يكون من الصعب التفريق بين العدوى الناخرة وغير الناخرة (انظر الحُمرة والتهاب الهلل، الفصل 4). قد تظهر العلامات الجهازية للعدوى (الحمى، تسرع القلب، الخ).
• تتطور الآفات بسرعة برغم العلاج بالمضادات الحيوية، مع ظهور العلامات النمطية للعدوى الناخرة: نفطات نزفية ونخر (بقع ناقصة الحس، مزرقة أو مسودة، وباردة).
• علامات العدوى المتأخرة: فرقعة عند الجس ورائحة نتنة (الغنغرينة الغازيّة) مصحوبة بعلامات العدوى الجهازية الشديدة (انظر الصدمة، الفصل 1).

الفحوص المختبرية

•  في حال توافرها، يمكن للاختبارات التالية أن تساعد في التعرف على العدوى الناخرة المبكرة: عد الكريات البيضاء > 000 15/مم³ أو < 4000/مم³؛ الكرياتينين المصلي > 141 ميكرومول/ليتر؛ الغلوكوز المصلي > 10 مللي مول/ليتر (180 ملغ/ديسي ليتر) أو < 3.3 مللي مول/ليتر (60 ملغ/ديسي ليتر). مع ذلك، لا تستبعد النتائج الطبيعية وجود عدوى ناخرة.
• الحصول على عينات للمزارع الجرثومية (البكتيرية) والدموية إن أمكن في حجرة العمليات.

الفحوص اللاسريرية

 التصوير الشعاعي: قد يظهر وجود غاز في العضلات أو بامتداد مستويات اللفافة. يمكنه استبعاد وجود جسم غريب، التهاب العظم والنقي أو الساركومة العظمية.

العلاج

يعد التدبير العلاجي الجراحي العاجل المصحوب بالعلاج بالمضادات الحيوية الوريدي ضروريًا لتقليل معدل الوفيات المرتفع.
الإحالة إلى جراح بشكل فوري. بدء الإنعاش في حال الضرورة (انظر الصدمة، الفصل 1)

• العلاج الجراحي الطارئ:
  • الإنضار، النزح، الاستئصال الشامل للأنسجة النخرية والبتر السريع في حال الضرورة.
  •  إعادة التقييم الجراحي خلال 24-36 ساعة للتحقق من التطور المحتمل للنخر والحاجة لإنضار إضافي.
•  العلاج بالمضادات الحيوية الوريدي لمدة 14 يوم على الأقل أو أكثر تبعًا للاستجابة السريرية:

كلوكساسيلين + سيفترياكسون + كليندامايسين، أو أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك + كليندامايسين للجرعات انظر أدناه.

كلوكساسيلين بالتسريب الوريدي (خلال 60 دقيقة) ^{أ Citation أ. يجب حل مسحوق كلوكساسيلين المعد للحقن ضمن 4 مل من الماء المعد للحقن. ثم يتم تمديد كل جرعة من كلوكساسيلين ضمن 5 مل/ كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن أقل من 20 كغ وضمن كيس يحوي 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن 20 كغ فأكثر والبالغين}
 
للأطفال بوزن < 40 كغ: 50 ملغ/كغ كل 6 ساعات.
للأطفال بوزن ≥ 40 كغ والبالغين: 3 غ كل 6 ساعات.

سيفترياكسون بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) ^{ب Citation ب. للتطبيق بالحقن الوريدي، يجب حل مسحوق سيفترياكسون في ماء معد للحقن فقط. للتطبيق عبر التسريب الوريدي، يتم تمديد كل جرعة من سيفترياكسون ضمن 5 مل/ كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن أقل من 20 كغ وضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن 20 كغ فأكثر والبالغين}
 
للأطفال بعمر شهر واحد فأكبر: 100 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم.
للبالغين: 2 غ مرة واحدة في اليوم.

كليندامايسين بالتسريب الوريدي (خلال 30 دقيقة) ^{ج Citation ج. يتم تمديد كل جرعة من كليندامايسين ضمن 5 مل/ كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن أقل من 20 كغ وضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول الغلوكوز 5% لدى الأطفال بوزن 20 كغ فأكثر والبالغين}
 
لحديثي الولادة بعمر 0-7 أيام (بوزن < 2 كغ): 5 ملغ/كغ كل 12 ساعة.
لحديثي الولادة بعمر 0-7 أيام (بوزن ≥ 2 كغ): 5 ملغ/كغ كل 8 ساعات.
لحديثي الولادة بعمر 8 أيام إلى < شهر واحد (بوزن < 2 كغ): 5 ملغ/كغ كل 8 ساعات.
لحديثي الولادة بعمر 8 أيام إلى < شهر واحد (بوزن ≥ 2 كغ): 10 ملغ/كغ، كل 8 ساعات.
للأطفال بعمر شهر واحد فأكبر: 10-13 ملغ/كغ كل 8 ساعات (الجرعة القصوى 2700 ملغ في اليوم).
للبالغين: 900 ملغ كل 8 ساعات.

أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (كو-أموكسيكلاف) بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) أو بالتسريب الوريدي (خلال 30 دقيقة) ^{د Citation د. يتم تمديد كل جرعة من أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك ضمن 5 مل/ كغ من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لدى الأطفال بوزن أقل من 20 كغ وضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% لدى الأطفال بوزن 20 كغ فأكثر والبالغين. يجب عدم التمديد ضمن محلول الغلوكوز}
للأطفال بعمر أصغر من 3 أشهر: 50 ملغ/كغ كل 12 ساعة.
للأطفال بعمر ≥ 3 أشهر وبوزن < 40 كغ: 50 ملغ/كغ كل 8 ساعات (الجرعة القصوى 6 غ في اليوم).
للأطفال بوزن ≥ 40 كغ والبالغين: 2 غ كل 8 ساعات.

•  العلاجات الأخرى:
  •  الوقاية من الخثار الوريدي العميق.
  • التدبير العلاجي للألم (انظر الألم، الفصل 1).
  •  الدعم التغذوي المبكر.