1.2 الإجهاض

إنهاء الحمل بشكل تلقائي (الإجهاض التلقائي) أو محرض (إنهاء الحمل) قبل 22 أسبوع منذ آخر دورة شهرية. 

في البلدان التي تحظر قوانينها إنهاء الحمل، يتم إجراء عمليات الإجهاض المحرض في ظروف سيئة (معدات غير معقمة، أدوات و/أو مواد غير ملائمة، بدون مساعدة طاقم رعاية صحية مؤهل، إلخ). حيث يعد حدوث المضاعفات شائعًا (الرضح، النزف، العدوى الشديدة) وقد تكون مهددة للحياة.

بالنسبة لإنهاء الحمل، انظر الفصل 12.

1.1.2 التشخيص

العلامات والأعراض

– الإجهاض المُهَدِّد أو الإجهاض الفائت: نزف بسيط، ألم بطني، عنق الرحم مغلق.
– الإجهاض الناقص (غير المكتمل): نزف شديد إلى حد ما، ألم بطني، انقباضات الرحم، طرد نواتج الحمل (الإخصاب)، عنق الرحم مفتوح.
– رضح المهبل أو عنق الرحم أو وجود أجسام غريبة يرجح بشدة حدوث إجهاض غير آمن. يجب التحقق من حدوث مضاعفات، خاصة العدوى.

فحوص إضافية

– يعد اختبار الحمل مفيدًا في حال كان التاريخ المرضي والفحص السريري غير حاسمين.
– تعد الأمواج فوق الصوتية مفيدة لتأكيد فشل الحمل أو وجود نواتج الحمل (الإخصاب) المحتبسة بعد الإجهاض الناقص (غير المكتمل).

2.1.2 التشخيص التفريقي

التشخيصات التفريقية الرئيسية: الحمل خارج الرحم (المنتبذ)، التهاب عنق الرحم، الشَتَر الخارجي (انقلاب مخاطية عنق الرحم للخارج، التي تكون أكثر هشاشة وقد تنزف بسهولة عند التماس، خاصة بعد الفحص المهبلي أو الجماع)، سليلة عنق الرحم، والنزف الرحمي الوظيفي.

3.1.2 التدبير العلاجي

الإجهاض المُهَدِّد

– نصح المريضة بتقليل الحركة والنشاط. إما أن تتراجع خطورة حدوث الإجهاض، أو يكون الإجهاض حتميًا.
– البحث عن أحد المسببات المعدية المحتملة (الملاريا أو عدوى منقولة جنسيًا) وعلاجه.
– علاج الألم حسب شدته (الملحق 7).

الإجهاض الفائت

في حال عدم وجود علامات العدوى و/أو عدم النزف الشديد، لا توجد ضرورة ملحة لإجراء تفريغ الرحم. 
– قبل 13 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
يمكن إجراء تفريغ الرحم بواسطة:
• الأدوية: ميزوبروستول 600 ميكروغرام تحت اللسان أو 800 ميكروغرام بالطريق المهبلي (في القبو الخلفي للمهبل). من المتوقع أن يبدأ النزف والتقلص خلال 3 ساعات. في حال عدم بدء الطرد خلال 3 ساعات، يجب تطبيق جرعات إضافية من ميزوبروستول كل 3 ساعات؛ الحد الأقصى 3 جرعات بشكل إجمالي. ^{[1] Citation 1. IPAS. Clinical Updates in Reproductive Health. March 2018.
https://ipas.azureedge.net/files/CURHE18-march-ClinicalUpdatesinReproductiveHealth.pdf}
أو
• الشفط اليدوي بالتخلية (الفصل 9، القسم 5.9)
– بين 13-22 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
ميفيبريستون الفموي: 200 ملغ جرعة واحدة، وبعد 1-2 يوم ميزوبروستول 400 ميكروغرام تحت اللسان أو بالطريق المهبلي (في القبو الخلفي للمهبل) كل 4-6 ساعات حتى بدء المخاض، ويتم التكرار في حال الضرورة في اليوم التالي
أو
ميزوبروستول بمفرده 400 ميكروغرام تحت اللسان أو بالطريق المهبلي (في القبو الخلفي للمهبل) كل 4-6 ساعات حتى بدء المخاض، ويتم التكرار في حال الضرورة في اليوم التالي.
في حالة وجود ندبتين سابقتين أو أكثر في الرحم أو تعدد كبير في الولادات أو فرط تمدد الرحم:
• يفضل استخدام المشاركة الدوائية ميفيبريستون + ميزوبروستول حيث يكون عدد الجرعات المطلوبة من ميزوبروستول أقل.
• تقليل جرعة ميزوبروستول إلى 200 ميكروغرام كل 6 ساعات.
• المراقبة اللصيقة للأم للبحث عن علامات التمزق الوشيك (نبض القلب، ضغط الدم، التقلصات الرحمية، الألم).

الإجهاض قيد الحدوث أو الناقص (غير المكتمل) دون وجود علامات العدوى

تدابير عامة
– قياس نبض القلب، ضغط الدم، درجة الحرارة؛ تقييم شدة النزف.
– في حالة النزف شديد:
• تركيب خط وريدي (قثطار قياس G18-16) وتطبيق محلول رينغر لاكتات؛
• المراقبة اللصيقة لنبض القلب وضغط الدم والنزف؛
• الاستعداد لإمكانية نقل الدم: تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) للمريضة، اختيار المتبرعين المحتملين أو التأكد من توافر الدم. في حال ضرورة نقل الدم، يستخدم فقط الدم الذي خضع للفحوصات (فيروس العوز المناعي البشري HIV النمطين 1 و2، التهاب الكبد ب و ج، الزهري، والملاريا في المناطق المتوطنة).
– علاج الألم حسب شدته (الملحق 7).
– إزالة نواتج الحمل (الإخصاب) من المهبل وعنق الرحم، في حال وجودها.
– البحث عن المسبب (مثل الملاريا أو العدوى المنقولة جنسيًا)، وعلاجه.
– بعد ذلك، يجب توفير مكملات الحديد + حمض الفوليك، أو في حالة فقر الدم الشديد يتم إجراء نقل الدم.

تفريغ الرحم
– قبل 13 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
يكون تفريغ الرحم مطلوبًا عادةً لوجود نواتج الحمل (الإخصاب) المحتبسة، التي قد تسبب النزف والعدوى. هناك خياران للتفريغ، بواسطة:
• الأدوات: الشفط اليدوي بالتخلية (الفصل 9، القسم 5.9) أو الكشط (الفصل 9، القسم 6.9)، في حال عدم التوافر. يعد الشفط تحت التخدير الموضعي هو الطريقة المثلى ^{[2] Citation 2. IPAS. Clinical Updates in Reproductive Health. Uterine evacuation: Replace sharp curettage with aspiration or medications. December 5, 2018.
https://www.ipas.org/clinical-updates/general/uterine-evacuation} . حيث يعد إجراؤه أسهل من الناحية التقنية، وأقل رضحًا وألمًا من الكشط.
• الأدوية: ميزوبروستول 400 ميكروغرام تحت اللسان أو 600 ميكروغرام عبر الفم جرعة واحدة [3] Citation 3. World Health Organization. Medical management of abortion. Geneva, 2018.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/278968/9789241550406-eng.pdf?ua=1
– بين 13-22 أسبوع منذ آخر دورة شهرية
• بواسطة الأدوات في حالة النزف: الشفط اليدوي بالتخلية (الفصل 9، القسم5.9) أو الكشط (الفصل 9، القسم 6.9) أو الكشط الإصبعي (الفصل 9، القسم4.9). 
• بواسطة الأدوية: ميزوبروستول 400 ميكروغرام تحت اللسان كل 3 ساعات حتى حدوث الطرد. في حالة عدم حدوث الطرد بعد 3 جرعات إضافية، يجب الأخذ بعين الاعتبار التفريغ بواسطة الأدوات.
في حالة وجود ندبتين سابقتين أو أكثر في الرحم أو تعدد كبير في الولادات أو فرط تمدد الرحم: نفس الاحتياطات كما في الإجهاض الفائت (انظر أعلاه).

الإجهاض الإنتاني

في حالة الإجهاض الإنتاني (حمى، ألم بطني، إيلام الرحم، إفرازات كريهة الرائحة)، كالمبين أعلاه بالإضافة إلى:
– إزالة الأجسام الغريبة من المهبل وعنق الرحم، في حال وجودها؛ وتنظيف الجروح.
– إجراء تفريغ الرحم في أقرب وقت ممكن، بغض النظر عن العمر الحملي.
– تطبيق العلاج بالمضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الوريدي (الجرعات يعبر عنها بالأموكسيسيلين): 1 غ كل 8 ساعات +  جنتاميسين بالحقن العضلي: 5 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم
أو
أمبيسيلين الوريدي: 2 غ كل 8 ساعات + ميترونيدازول الوريدي: 500 ملغ كل 8 ساعات + جنتاميسين بالحقن العضلي: 5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم
 

يجب استمرار العلاج حتى زوال الحمى (لمدة 48 ساعة على الأقل)، ثم التغيير إلى:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الفموي (الجرعات يعبر عنها بالأموكسيسيلين) لإكمال 5 أيام من المعالجة
نسبة 1:8: 3000 ملغ في اليوم (2 قرص عيار 500/62.5 ملغ 3 مرات في اليوم)
نسبة 1:7: 2625 ملغ في اليوم (1 قرص عيار 875/125 ملغ 3 مرات في اليوم)
أو
أموكسيسيلين الفموي: 1 غ 3 مرات في اليوم + ميترونيدازول الفموي: 500 ملغ 3 مرات في اليوم، لإكمال 5 أيام من المعالجة
لحالات العدوى الشديدة (الرحم المُثَقَّب المصاب بعدوى أو التهاب البيريتوان (الصفاق))، يتم العلاج لمدة 10 أيام.
– التحقق من و/أو تحديث التحصين ضد الكزاز (التيتانوس) (الجدول 1.2).

الجدول 1.2 – الوقاية من الكزاز