5.9 Suture du périnée

Parfois, le périnée se déchire à l'accouchement avec des lésions vulvo-vaginales superficielles (déchirure du premier degré) ou plus profondes, touchant le tissu musculaire (déchirure du deuxième degré, équivalent d'une épisiotomie).

Deux tissus adjacents peuvent également être lésés :

• Le muscle du sphincter anal, de couleur rouge et d'aspect charnu : la déchirure de ce sphincter peut être reconnue par la perte de l'aspect radié de l'anus (périnée complet ou déchirure du troisième degré). La réparation du muscle est indispensable pour éviter une incontinence anale.
• La muqueuse rectale, d'aspect lisse et blanchâtre, dans le prolongement de l'anus. La déchirure de cette muqueuse (périnée complet compliqué ou déchirure du quatrième degré) doit être suturée pour éviter une fistule anale avec incontinence et infection.

Toutes les mutilations sexuelles, c.-à-d. la circoncision clitoridienne (mutilation de type I), la circoncision clitoridienne avec ablation des petites lèvres (mutilation de type II) et l’infibulation (mutilation de type III, Section 5.10) sont associées à des risques de déchirure périnéale lors de l’expulsion.

5.9.1 Matériel

• Boîte de suture comprenant ciseaux, pinces à disséquer, porte-aiguille stériles
• Polyvidone iodée 10%
• Lidocaïne 1%
• Un ou deux fils résorbables Dec 3 (2/0)
• Un fil de résorption rapide pour la suture cutanée, ou à défaut, un fil non résorbable Dec 3 (2/0)
• Champ et gants stériles
• Compresses stériles 
• Bon éclairage

5.9.2 Technique

Une suture du périnée ne s'effectue qu'après la délivrance.

• Badigeonner le périnée et le vagin à la polyvidone iodée 10%.
• Installer un champ stérile troué. Former un tampon avec les compresses, à insérer dans le vagin pour ne pas être gêné par les saignements endo-utérins lors de la suture (attention ne pas l'oublier en fin d'intervention).
• Évaluer l'importance et le nombre de déchirures. En cas d'épisiotomie, vérifier l'absence d'extension ou autres déchirures associées. Si nécessaire, utiliser des valves vaginales pour exposer l'ensemble des parois vaginales.
• Anesthésie locale à la lidocaïne 1% dans tous les plans concernés, excepté la muqueuse rectale. En cas de déchirures complexes et/ou de déchirure du troisième ou quatrième degré, réaliser la suture au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie.

Déchirures vulvaires superficielles (premier degré)

• Si elles sont non hémorragiques et surtout péri-orificielles : soins simples, pas de suture.
• Si elles sont hémorragiques ou profondes : suture simple par surjet ou points séparés simples de fil résorbable.

Épisiotomie ou déchirure simple du périnée (deuxième degré)

• Repérer la jonction cutanéo-muqueuse de la commissure et passer un premier point.
• Suturer la muqueuse vaginale en allant du plus interne au plus externe, jusqu'en arrière de la cicatrice hyménéale, par surjet ou à points séparés en X de fil résorbable, suffisamment rapprochés pour que des lochies ne puissent s'y loger dans les jours qui suivent, mais pas trop profond pour ne pas embrocher le rectum (Figure 5.23).
• Suturer ensuite le plan musculaire par 2 ou 3 points en X de fil résorbable (Figure 5.24) ou par surjet.
• Fermer la peau avec du fil de résorption rapide ou non résorbable, par des points séparés (points simples ou de Blair-Donati), en commençant par le premier point situé sur la commissure et qui n'avait pas encore été noué (Figure 5.25). Eviter de serrer excessivement les nœuds, en raison de l’œdème des tissus dans les jours qui suivent l'accouchement. Un surjet sous-cutané avec du fil résorbable peut également être réalisé.
• Effectuer un toucher rectal pour vérifier qu'il n'y a pas de points perceptibles dans l'anus. Retirer les compresses intra-vaginales.

Figure 5.23 - Suture de la muqueuse	Figure 5.24 - Suture du muscle
Figure 5.25 - Suture de la peau

Rupture du sphincter anal (troisième degré)

• Administrer une antibioprophylaxie (céfazoline IV 2 g + métronidazole IV 500 mg, dose unique).
• La déchirure de l'anneau musculaire peut entraîner la rétraction des 2 fragments de ce muscle, cachés dans les tissus. S'aider d'un toucher rectal pour repérer ces 2 fragments.
• Suture de ce sphincter au fil résorbable, par 2 ou 4 points en U (Figure 5.26).
• Continuer par les mêmes temps que dans le cas précédent.

Figure 5.26 - Suture du sphincter

Déchirure de la muqueuse rectale (quatrième degré)

• Administrer une antibioprophylaxie (céfazoline IV 2 g + métronidazole IV 500 mg, dose unique).
• Protéger la plaie des selles par une compresse intra-rectale (ne pas l'oublier, de même que le tampon de compresses).
• Suturer la muqueuse rectale, en allant du haut vers le bas, à points séparés de fil résorbable (Figures 5.27).
• Continuer par les mêmes temps que dans le cas précédent.

Figures 5.27 - Suture de la muqueuse rectale

5.9.3 Soins post-opératoires

• Dans tous les cas, toilette de la vulve à l'eau et au savon et séchage, après chaque miction et chaque selle, et au minimum 2 fois par jour.
• Si fils non résorbables : ablation des fils entre J5 et J8.
• Traitement antalgique systématique : paracétamol et/ou ibuprofène (surtout si le périnée est œdématié). Se référer à l'Annexe 7. 
• Dans les déchirures du troisième et quatrième degré, donner éventuellement un laxatif pour éviter le passage de selles dures sur la cicatrice de la muqueuse rectale.

5.9.4 Prise en charge des complications

Hématome

• Ôter les points et drainer.
• S’il n’existe pas de signe d’infection et que le saignement a cessé, re-suturer l’épisiotomie complètement ou partiellement (ceci permet un drainage spontané), voire laisser un drain en place.

Infection

• Ôter les points, drainer et si nécessaire retirer les tissus nécrotiques.
• Si l’infection est mineure : pas d’antibiotiques, le drainage suffit.
• Si l’infection est sévère : antibiothérapie pendant 5 jours :

amoxicilline/acide clavulanique PO 
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62.5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)
ou 
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour