قد يتمزق العِجان أثناء الولادة مما يتسبب في حدوث انهتاك فرْجي مهبلي بدرجات مختلفة: سطحي (تمزق من الدرجة الأولى)، أو أعمق يؤثر على النسيج العضلي (تمزق من الدرجة الثانية، مكافئ لبضع الفرْج).
قد يتضرر نسيجان مجاوِران أيضًا:
– عضلة المصَرَّة الشرجية، التي تكون حمراء ولحمية. يمكن التعرف على حدوث تمزق بهذه العضلة من خلال فقدان الشرج لمظهره الشعاعي (تمزق من الدرجة الثالثة). يعد إصلاح (ترميم) العضلة ضروريًا لتجنب سلس البراز.
– مُخاطيَّة المستقيم، التي تكون ملساء وبيضاء اللون، وتمتد من فتحة الشرج. يجب خياطة تمزق مُخاطيَّة المستقيم (تمزق من الدرجة الرابعة) لتجنب الناسور الشرجي المصحوب بسلس البراز والعدوى.
ترتبط جميع ممارسات تشويه الأعضاء التناسلية -التي تشمل خِتان البَظْر (تشويه من النوع الأول)، خِتان البَظْر مع إزالة الشُّفْرَين الصغيرين (تشويه من النوع الثاني)، والتبتيك (الخِتان الفرعوني) (تشويه من النوع الثالث، القسم 10.5)- بخطورة حدوث تمزقات العِجان أثناء إخراج (طرد) الجنين.
1.9.5 الأدوات
– طقم خياطة يحتوي على مقص وملقط تشريح (تسليخ) وممساك إبرة معقمين
– محلول البوفيدون اليودي 10%
– ليدوكايين 1%
– 1 أو 2 من الخيوط الممتصة (القابلة للامتصاص) نوع Dec 3 (0/2)
– خيط ممتص (قابل للامتصاص) سريع لغلق الجلد، أو في حال عدم توفره خيط لايمتص (غير قابل للامتصاص) نوع Dec 3 (0/2)
– غطاء جراحي وقفازات معقمة
– إضاءة جيدة
2.9.5 الطريقة
يجب عدم خياطة العِجان إلا بعد إخراج المشيمة.
– مسح منطقة العِجان والمهبل باستخدام محلول البوفيدون اليودي 10%.
– يتم وضع غطاء جراحي مزود بفتحات. عمل دِكّة (سدادة) من الرفادات (الكمادات) المعقمة، لإدخالها في المهبل لامتصاص النزف داخل الرحم أثناء الخياطة (تحذير: يجب عدم نسيان إزالتها بعد إنهاء الخياطة).
–تقييم حجم وعدد التمزقات. في حال إجراء بضع الفرْج، يجب الفحص للتأكد من عدم تمزقه بشكل إضافي، والبحث عن تمزقات أخرى. في حال الضرورة، يتم استخدام المباعيد المهبلية لكشف جدار المهبل بالكامل.
– التخدير الموضعي (ليدوكايين 1%) في جميع الأنسجة المتضررة باستثناء مُخاطيَّة المستقيم. في حال التمزقات المركبة و/أو من الدرجة الثالثة أو الرابعة، تتم الخياطة في غرفة العمليات تحت التخدير العام أو النخاعي.
تمزقات الفرْج السطحية (الدرجة الأولى)
– في حال كانت لا تنزف ومقتصرة على المنطقة بالقرب من فتحة المهبل: الرعاية الأساسية، بدون خياطة.
– في حال كانت تنزف أو عميقة: الخياطة المتواصلة أو المتقطعة البسيطة باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص).
بضع الفرْج أو تمزقات العِجان البسيطة من الدرجة الثانية (الدرجة الثانية)
– تحديد موضع قمة القطع/التمزق وخياطة الغرزة أولى هناك.
– خياطة مُخاطيَّة المهبل من الداخل إلى الخارج حتى خلف بقايا غشاء البكارة مباشرة خياطة متواصلة أو متقطعة على شكل 8 (الغرز على شكل X) باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص)، يجب أن تكون الغرز قريبة من بعضها بشكل كاف لمنع احتجاز الهُلابَة (السائل النِفاسي) خلال الأيام اللاحقة، لكن بدون أن تكون عميقة للغاية لتجنب بلوغ المستقيم (الشكل 23.5).
– بعد ذلك، تتم خياطة طبقة العضلات عبر 2-3 غرز على شكل X (الخياطة على شكل 8) باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص) (الشكل 24.5) أو الخياطة المتواصلة.
– غلق الجلد باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص) سريع أو خيط لايمتص (غير قابل للامتصاص)، عبر غرز متقطعة (بسيطة أو تَنْجيدِية عمودية)؛ البدء بخياطة الغرزة الأولى، دون ربطها، على الصِوار الخلفي (الشكل 25.5). بسبب توذّم الأنسجة في الأيام التالية للولادة، يجب تجنب ربط العقد بإحكام شديد. يمكن أيضًا الخياطة المتواصلة تحت البشرة باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص).
يجب إجراء فحص المستقيم للتأكد من عدم الشعور بالغرز في المستقيم. إزالة الرفادات (الكمادات) من داخل المهبل.
 |
 |
 |
تمزق المصَرَّة الشرجية (الدرجة الثالثة)
– تطبيق العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (سيفازولين الوريدي 2 غ + ميترونيدازول الوريدي 500 ملغ جرعة واحدة).
– قد يتسبب تمزق الحلقة العضلية في انكماش طرفي العضلة الممزقين واختبائهما ضمن الأنسجة. يتم إدخال إصبع في المستقيم لتحديد موضع الطرفين.
– خياطة المصَرَّة عبر 2 او 4 غرز تَنْجيدِية أفقية باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص) (الشكل 5.26).
– متابعة الخياطة بنفس التسلسل كما في الحالة السابقة.
الشكل 26.5 - خياطة المصَرَّة الشرجية
تمزق مُخاطيَّة المستقيم (الدرجة الرابعة)
– تطبيق العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (سيفازولين الوريدي 2 غ + ميترونيدازول الوريدي 500 ملغ جرعة واحدة).
– حماية الجرح من المواد البرازية عبر وضع رفادة (كمادة) في المستقيم (كما في دِكّة (سدادة) المهبل، يجب عدم نسيان إزالتها).
– خياطة مُخاطيَّة المستقيم، من أعلى لأسفل، عبر غرز متقطعة باستخدام خيط ممتص (قابل للامتصاص) (الأشكال 5.27).
– متابعة الخياطة بنفس التسلسل كما في الحالة السابقة.
الأشكال 27.5 – خياطة مُخاطيَّة المستقيم
3.9.5 الرعاية بعد الجراحة
– في جميع الحالات، يجب تنظيف الفرْج بالماء والصابون وتجفيفه بعد قيام المريضة بالتبول أو التغوط، على الأقل مرتين في اليوم.
– بالنسبة للخيوط لاتمتص (غير قابلة للامتصاص): تتم إزالة الغرز بين اليوم الخامس واليوم الثامن.
– مسكنات الألم بشكل روتيني: باراسيتامول و/أو إيبوبروفين (خاصةً في حال وجود وذمة عِجانيَّة). انظر الملحق 7.
– بالنسبة للتمزقات من الدرجة الثالثة والرابعة، يمكن إعطاء مُليّن لمنع مرور البراز الصلب فوق مُخاطيَّة المستقيم التي تمت خياطتها.
4.9.5 التدبير العلاجي للمضاعفات
الورم الدموي
– إزالة الغرز والنزح.
– في حال عدم وجود علامات العدوى وتوقف النزف، يجب إعادة خياطة بضع الفرْج إما بشكل كامل أو جزئي (للسماح بالنزح التلقائي) أو ترك منزح في موضعه.
العدوى
– إزالة الغرز والنزح، وفي حال الضرورة إزالة الأنسجة النخرية
– في حالات العدوى البسيطة: عدم استخدام مضادات حيوية؛ يعد النزح كافيًا.
– في حالات العدوى الشديدة: العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 5 أيام:
أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك الفموي
نسبة 1:8: 3000 ملغ في اليوم (2 قرص عيار500/ 62.5 ملغ 3 مرات في اليوم)
نسبة 1:7: 2625 ملغ في اليوم (1 قرص عيار 875/ 125 ملغ 3 مرات في اليوم)
أو
أموكسيسيلين الفموي: 1 غ 3 مرات في اليوم + ميترونيدازول الفموي: 500 ملغ 3 مرات في اليوم