9.6 Curetage

Extraction instrumentale de fragments placentaires en cas d'avortement incomplet ou de délivrance incomplète.

9.6.1 Indications

• Rétention placentaire ou de caillots après avortement incomplet :

Le curetage n'est pas la méthode de choix. Il n'est utilisé que si :

• Avant 13 semaines d'aménorrhée : l'aspiration manuelle par le vide (AMV) n'est pas disponible ou n'est pas efficace ;
• Après 13 semaines d'aménorrhée : le col n'est pas spontanément assez dilaté pour effectuer un curage digital.

• Rétention placentaire ou de caillots après accouchement :
  • Immédiatement après l'accouchement, une révision utérine ou un curage digital sont toujours possibles, il n'y a pas lieu de réaliser un curetage.
  • A distance de l'accouchement, le recours au curetage est exceptionnel. Il n'est utilisé que si le col n'est pas spontanément assez dilaté pour effectuer une révision utérine ou un curage digital.

9.6.2 Précautions

Réaliser le curetage dans une structure SONUC.

9.6.3 Matériel

• Boîte de curetage :
  • 1 jeu de 3 curettes à bord mousse
  • 1 pince à tissu de DeBakey
  • 2 valves vaginales
  • 8 dilatateurs utérins de Hégar (4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 mm)
  • 1 pince de Pozzi
  • 1 spéculum vaginal de Collin
  • 1 hystéromètre
  • 1 pince porte-tampon de Chéron
  • 1 cupule de 100 ml
  • 1 panier à instrument en acier inoxydable

9.6.4 Technique

Respecter les précautions générales décrites dans la Section 9.1.1.

Préparation de la patiente

• En cas de cervicite purulente ou d’infection pelvienne, débuter l’antibiothérapie avant de réaliser le curetage (risque majoré de perforation utérine). Pour l’antibiothérapie, se référer à la Section 9.6.6.
• En cas d'avortement incomplet du deuxième trimestre ou après un accouchement : antibioprophylaxie (céfazoline ou ampicilline IV lente a Citation a. Chez les patientes ayant un antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, œdème) : clindamycine IV 900 mg dose unique + gentamicine IV 5 mg/kg dose unique.  : 2 g dose unique).
• Préparation cervicale : comme pour une AMV (Section 9.5.4).

Anesthésie générale ou rachianesthésie

A défaut, prémédication + bloc paracervical, comme pour une AMV (Section 9.5.4).

Dilatation

Comme pour une AMV (Section 9.5.4).

Curetage

Figure 9.3 - Curetage

• Aligner au mieux le col et le corps de l'utérus en tirant d’une main sur la pince de Pozzi fixée sur le col et en maintenant la traction.
• Choisir la curette la plus grande possible. Plus elle est petite, plus elle risque d'être traumatique. La limite est le degré de dilatation du col obtenue avec les dilatateurs.
• L'utilisation de l'hystéromètre est possible mais pas indispensable ; la profondeur de l'utérus peut être appréciée par la longueur de la curette introduite doucement jusqu'au fond utérin.
• L'exploration s'effectue du fond utérin vers le col afin de ramener les débris vers l'extérieur, en évitant la perforation. Une curette se tient souplement entre pouce et index, le manche reposant sur la pulpe des autres doigts, permettant un mouvement de va-et-vient : ne pas prendre la curette à pleine main.

Il s'agit de décoller les fragments sans forcément abraser la muqueuse. Ne pas attendre obligatoirement le « cri utérin » (sensation de crissement ressentie par l'intermédiaire de la curette, lors d'un curetage trop profond).
En fin d'intervention, vérifier la vacuité utérine : la curette ne ramène plus de tissus. En la passant sur toute la surface de l'utérus, on perçoit une sensation râpeuse.

9.6.5 Suivi de la patiente

Après un avortement

Même suivi et conseils qu’après une AMV (Section 9.5.5).

Après un accouchement

Administrer systématiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI

9.6.6 Complications

Hémorragie persistante

• Évacuation utérine incomplète : recommencer.
• Atonie utérine : administrer 5 à 10 UI d'oxytocine en IV lente. 
• Dilacérations vaginales ou cervicales (fréquentes dans les avortements non médicalisés) : suturer si nécessaire.

Perforation utérine

• Perforation par les dilatateurs ou les curettes : saignements, instrument qui s'enfonce démesurément, douleurs.
• Le traitement est le repos associé à une antibiothérapie pendant 5 jours :

amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline)
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour
En cas fièvre associée à un écoulement vaginal malodorant, poursuivre l'antibiothérapie 10 jours.

• Si la patiente est dans une structure SONUB, la référer dans une structure SONUC.
• Surveiller l'apparition de signes péritonéaux (douleur, défense péritonéale) dans les jours qui suivent. Ces signes imposent une laparotomie à la recherche de possibles lésions des organes abdominaux.
• Possibilité de plaie associée de la vessie, voire d'une fistule ultérieure, si la vessie n'a pas été vidée avant le curetage. Si tel est le cas, placer une sonde de Foley pour 7 jours, ce qui permet le plus souvent à la vessie de cicatriser.

Infections

• Les endométrites, salpingites, pelvipéritonites, voire septicémies doivent être prévenues par l'asepsie rigoureuse, des gestes atraumatiques et une antibioprophylaxie en cas d'accouchement ou d'avortement au deuxième trimestre (Section 9.1.2).
• Chez une patiente fébrile présentant des signes d'infection pelvienne, débuter une antibiothérapie :

amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum 48 heures) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours de traitement : 
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour, pour compléter 5 jours de traitement
En cas de perforation associée, poursuivre le traitement 10 jours.