Anémie

Dernière mise à jour : Janvier 2024

 

L’anémie est définie par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) en dessous des valeurs de référence[1]Citation 1.World Health Organization. Haemoglobin Concentrations for the Diagnosis of Anaemia and Assessment of Severity. World Health Organization; 2011. [consulté le 26 juin 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839, [2]Citation 2.World Health Organization. Educational Modules on Clinical Use of Blood. World Health Organization; 2021. [consulté le 26 juin 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/350246, qui varient selon l’âge, le sexe et l’état de grossesse (voir Tableau 2).

 

Les anémies peuvent être dues à :

• Un défaut de production des globules rouges : déficit en fer, carences nutritionnelles (acide folique, vitamine B₁₂, vitamine A), aplasie médullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscérale), insuffisance rénale ;
• Une perte des globules rouges : hémorragies aiguës ou chroniques (ulcère gastro-intestinal, ankylostomiase, schistosomiase, etc.) ;

• Une destruction accrue des globules rouges (hémolyse) : infections parasitaires (paludisme) bactériennes et virales (HIV) ; hémoglobulinopathies (drépanocytose, thalassémie), prise de certains médicaments (primaquine, dapsone, co-trimoxazole, nitrofurantoïne, etc.) chez les déficitaires en G6PD.

 

Les causes des anémies sont souvent intriquées.

Signes cliniques

• Signes communs : pâleur des conjonctives palpébrales, muqueuses, paumes des mains et plantes des pieds ; asthénie, vertiges, dyspnée, tachycardie, souffle cardiaque.
• Signes de décompensation : extrémités froides, altération de la conscience, œdèmes des membres inférieurs, détresse respiratoire, augmentation de la pression veineuse jugulaire, insuffisance cardiaque/coronaire, état de choc.
• Signes d’orientation diagnostique : chéilite et glossite (carence nutritionnelle), ictère, hépato-splénomégalie, urines foncées (hémolyse), saignements (méléna, hématurie, etc.), signes de paludisme (Chapitre 6), etc.

Laboratoire

• Taux d'Hb
• Test de diagnostic rapide ou frottis/goutte épaisse dans les zones où le paludisme est endémique.
• Bandelette urinaire : recherche d’une hémoglobinurie ou d’une hématurie.
• Si suspicion de drépanocytose (à réaliser avant transfusion sanguine) : test de diagnostic rapide (Sickle SCAN®) ou, à défaut, test d'Emmel.
• Numération formule sanguine (NFS) si disponible pour orienter le diagnostic.  

 

Tableau 1 - Diagnostics possibles avec la NFS

 

Caractéristiques	Principaux diagnostics
Macrocytaire	Déficit (acide folique, vitamine B12), alcoolisme chronique
Microcytaire	Déficit en fer (malnutrition, hémorragie chronique), syndrome inflammatoire chronique (infection par le HIV, cancer), thalassémie
Normocytaire	Hémorragie aiguë, insuffisance rénale, hémolyse
Diminution des réticulocytes	Déficit (fer, acide folique, vitamine B12), tumeur médullaire, insuffisance rénale
Augmentation des réticulocytes ou réticulocytes normaux	Hémolyse, drépanocytose, thalassémie
Eosinophilie	Ankylostomiase, trichocéphalose, schistosomiase, infection par le HIV, hémopathies malignes

 

Traitement étiologique

L’anémie n’est pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anémies sont bien tolérées et peuvent être corrigées par un traitement étiologique simple.
Le traitement étiologique peut être donné seul ou en complément de la transfusion.

• Carence en fer
  sels ferreux/acide folique PO, ou à défaut, sels ferreux PO, pendant 3 mois

Les posologies sont exprimées en fer élémentaCitation a.Un comprimé co-formulé de sels ferreux/acide folique contient 185 mg de fumarate ou sulfate ferreux (équivalent à 60 mg de fer élément) et 400 microgrammes d'acide folique.
Un comprimé à 200 mg de fumarate ou de sulfate ferreux contient 65 mg de fer élément.
Un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux contient 45 mg/5 ml de fer élément.:

• Enfant de 1 mois à < 6 ans : 1,5 à 3 mg/kg 2 fois par jour
• Enfant de 6 à < 12 ans : 65 mg 2 fois par jour
• Enfant de ≥ 12 ans et adulte : 65 mg 2 à 3 fois par jour

 

Âge	Poids	Traitement
		Sirop à 45 mg/5 ml	Cp à 60 ou 65 mg
1 mois à < 1 an	4 à < 10 kg	1,5 ml x 2	–
1 à < 6 ans	10 à < 20 kg	2,5 ml x 2	–
6 à < 12 ans	20 à < 40 kg	–	1 cp x 2
≥ 12 ans et adulte	≥ 40 kg	–	1 cp x 2 ou 3

 

• Helminthiases : voir Schistosomiase ; Nématodoses (Chapitre 6).
• Carence en acide folique (rarement isolée)

acide folique PO pendant 4 mois :

• Enfant de moins de 1 an : 0,5 mg/kg une fois par jour
• Enfant de 1 an et plus et adulte : 5 mg une fois par jour

• Paludisme : voir Paludisme (Chapitre 6). En cas de carence en fer associée, attendre 4 semaines après avoir traité le paludisme pour prescrire une supplémentation en fer.
• Suspicion d’anémie hémolytique : arrêt du médicament pouvant provoquer une hémolyse chez les patients ayant (ou pouvant avoir) un déficit en G6PD.

Transfusion sanguine

Indications

Pour décider de transfuser, plusieurs paramètres sont à prendre en compte:

• Tolérance clinique de l’anémie
• Présence de pathologies associées (cardiovasculaire, infection, etc.)
• Rapidité de l’installation de l’anémie.
• Taux d’Hb

Une fois la transfusion décidée, elle doit être réalisée sans délaibCitation b.Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1 et 2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas.. Pour les seuils transfusionnels, voir Tableau 2.

Volume à transfuser

En cas de choc hémorragique : voir État de choc, Chapitre 1. Sinon :

 

• Enfant[3]Citation 3.Maitland K, Olupot-Olupot P, Kiguli S, et al. Transfusion Volume for Children with Severe Anemia in Africa. N Engl J Med. 2019;381(5):420-431.
  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900100:

Le volume à transfuser est basé sur la présence ou l’absence de fièvre à tout moment entre le moment de la commande de sang et le moment de la transfusion :

• Absence de fièvre (température axillaire ≤ 37,5 °C)cCitation c.Prendre la température axillaire au moment de la commande de sang et juste avant la transfusion.: administrer soit 15 ml/kg de concentré de globules rouges (CGR) en 3 heures, soit 30 ml/kg de sang total en 4 heures 
• Présence de fièvre (température axillaire > 37,5 °C)cCitation c.Prendre la température axillaire au moment de la commande de sang et juste avant la transfusion.: administrer soit 10 ml/kg de CGR en 3 heures, soit 20 ml/kg de sang total en 4 heures

 

• Adolescent et adulte : commencer par transfuser une unité adulte de CGR ou de sang total ; ne pas dépasser 5 ml/kg/heure.

 

Renouveler éventuellement, selon l’état clinique.

Surveillance

• Surveiller l'état du patient et les constantes (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température).
  • Pendant la transfusion : 5 minutes après le début de la transfusion puis toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de la transfusion.
  • Après la transfusion : 4 à 6 heures après la fin de la transfusion.
• Surveiller l'apparition de signes de réaction transfusionnelle, surcharge volémique, décompensation et la persistance de pertes sanguines.
• Chez l'enfant : mesurer l'Hb une fois entre 8 et 24 heures après la fin de la transfusion ou en présence de signes de décompensation ou si les pertes sanguines persistent.
• Si des signes de surcharge volémique apparaissent :
  • Arrêter temporairement la transfusion.
  • Installer le patient en position demi-assise.
  • Administrer de l’oxygène.
  • Administrer du furosémide en IV lente :
    • Enfant : 0,5 à 1 mg/kg
    • Adulte : 20 à 40 mg

Renouveler l’injection (même dose) après 2 heures si nécessaire.

• Une fois le patient stabilisé, reprendre la transfusion après 30 minutes.

Prévention 

• Carence en fer (et en acide folique) :
  • Supplémentation médicamenteuse :

sels ferreux/acide folique PO, ou à défaut, sels ferreux PO, tant que le risque de carence est présent (grossesse[4]Citation 4.Word Health Organization. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Word Health Organization. Geneva, 2012. [consulté le 26 juin 2023]
https://apps.who.int/iris/handle/10665/77770, malnutrition). 

Les posologies sont exprimées en fer élémentaCitation a.Un comprimé co-formulé de sels ferreux/acide folique contient 185 mg de fumarate ou sulfate ferreux (équivalent à 60 mg de fer élément) et 400 microgrammes d'acide folique.
Un comprimé à 200 mg de fumarate ou de sulfate ferreux contient 65 mg de fer élément.
Un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux contient 45 mg/5 ml de fer élément.:

• Enfant de 1 mois à < 12 ans : 1 à 2 mg/kg une fois par jour (max. 65 mg par jour)

• Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg une fois par jour

 

Âge	Poids	Prévention
		Sirop à 45 mg/5 ml	Cp à 60 ou 65 mg
1 mois à < 1 an	4 à < 10 kg	1 ml	–
1 à < 6 ans	10 à < 20 kg	2,5 ml	–
6 à < 12 ans	20 à < 40 kg	5 ml	–
≥ 12 ans et adulte	≥ 40 kg	–	1 cp

 

• Supplémentation nutritionnelle (si la ration de base est insuffisante)

 

• En cas d’anémie drépanocytaire : voir Drépanocytose (Chapitre 12).

• Traitement précoce du paludisme, des helminthiases, etc.

 

Tableau 2 - Définition de l’anémie et seuils transfusionnels

 

Patients	Taux d’Hb définissant de l’anémie	Seuils transfusionnels
Enfant 2-6 mois	< 9,5 g/dl	Hb < 4 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb ≥ 4 g/dl et < 6 g/dl si signes de décompensation ou saignement en cours ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants(a)Citation a.Une transfusion immédiate n'est pas nécessaire chez l'enfant de 2 mois à 12 ans si l'Hb est ≥ 4 g/dl et < 6 g/dl et qu'il ne présente aucun signe de décompensation ou d'hémorragie en cours, à condition que : • l'enfant soit surveillé étroitement (y compris mesures de l'Hb à 8, 24 et 48 heures), et • la préparation de la transfusion (groupe sanguin, etc.) soit réalisée sans délai au cas où l'enfant devait être transfusé ultérieurement.
Enfant 6 mois-4 ans	< 11 g/dl
Enfant 5-11 ans	< 11,5 g/dl
Enfant 12-14 ans	< 12 g/dl
Homme (≥ 15 ans)	< 13 g/dl	Hb < 7 g/dl si signes de décompensation ou saignement en cours ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants
Femme (≥ 15 ans)	< 12 g/dl
Femme enceinte	< 11 g/dl (1er et 3e trimestre)   < 10,5 g/dl (2e trimestre)	< 36 semaines Hb ≤ 5 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb > 5 g/dl et < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants
		≥ 36 semaines Hb ≤ 6 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb > 6 g/dl et < 8 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants