Anémie

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Sommaire

    L’anémie est définie par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) en dessous des valeurs de référence, qui varient selon le sexe et l’âge et l’état de grossesse (voir Tableau 2).

     

    Les anémies peuvent être dues à :

    • Un défaut de production  des globules  rouges : déficit en fer, carences nutritionnelles (acide folique, vitamine B12, vitamine A), aplasie médullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscérale), insuffisance rénale ;
    • Une perte des globules rouges : hémorragies aiguës ou chroniques (ankylostomiase, schistosomiase, etc.) ;
    • Une destruction  accrue des globules rouges (hémolyse) : infections parasitaires (paludisme) bactériennes et virales (HIV) ; hémoglobulinopathies (drépanocytose, thalassémie), prise de certains médicaments (primaquine, dapsone, co-trimoxazole, etc.) chez les déficitaires en G6PD.

     

    En milieu tropical, les causes des anémies sont souvent intriquées.

    Signes cliniques

    • Signes communs : pâleur des conjonctives palpébrales, muqueuses, paumes des mains et plantes des pieds ; asthénie, vertiges, dyspnée, tachycardie, souffle cardiaque.
    • Signes de gravité mettant en jeu le pronostic vital : sueur, soif, extrémités froides, œdèmes des membres inférieurs, détresse respiratoire, angor, état de choc.
    • Signes d’orientation diagnostique : chéilite et glossite (carence nutritionnelle), ictère, hépato-splénomégalie, urines foncées (hémolyse), saignements (méléna, hématurie, etc.), signes de paludisme, etc.

    Laboratoire

    • Taux d'Hb
    • Test rapide ou frottis/goutte épaisse systématique dans les zones où le paludisme est endémique.
    • Bandelette urinaire : recherche d’une hémoglobinurie ou d’une hématurie.
    • Test d’Emmel si suspicion de drépanocytose.
    • Numération-formule-sanguine (NFS) si disponible pour orienter le diagnostic  

     

    Tableau 1 - Orientations diagnostiques avec la NFS

     

    Caractéristiques

    Principales orientations diagnostiques

    Macrocytaire 

    Déficit (acide folique, vitamine B12), alcoolisme chronique

    Microcytaire 

    Déficit en fer (malnutrition, hémorragie chronique), syndrome inflammatoire chronique (infection par le HIV, cancer), thalassémie

    Normocytaire 

    Hémorragie aiguë, insuffisance rénale, hémolyse

    Diminution des réticulocytes

    Déficit (fer, acide folique, vitamine B12), tumeur médullaire, insuffisance rénale

    Augmentation des réticulocytes ou réticulocytes normaux

    Hémolyse, drépanocytose, thalassémie

    Eosinophilie

    Ankylostomiase, trichocéphalose, schistosomiase, infection par le HIV, hémopathies malignes

     

    Traitement étiologique

    L’anémie n’est pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anémies sont bien tolérées et peuvent être corrigées par un traitement étiologique simple.
    Le traitement étiologique peut être donné seul ou en complément de la transfusion.

    • Carence en fer
      sels ferreux PO pendant 3 mois. Les posologies sont exprimées en fer élément a Citation a. Il existe un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux correspondant à environ 45 mg/5 ml de fer élément et des comprimés à 200 mg de sulfate ferreux ou de sulfate ferreux + acide folique contenant 65 mg de fer élément. Les comprimés à 185 ou 200 mg de fumarate ou sulfate ferreux + acide folique (60 ou 65 mg de fer élément) contiennent 400 microgrammes d'acide folique. :
      Nouveau-né : 1 à 2 mg/kg 2 fois par jour
      Enfant de 1 mois à < 6 ans : 1,5 à 3 mg/kg 2 fois par jour
      Enfant de 6 à < 12 ans : 65 mg 2 fois par jour
      Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg 2 à 3 fois par jour

     

    Age

    Poids

    Traitement
    Sirop à 45 mg/5 ml Cp à 65 mg
    < 1 mois < 4 kg 0,5 ml x 2
    1 mois à < 1 an 4 à < 10 kg 1,5 ml x 2
    1 à < 6 ans 10 à < 20 kg 2,5 ml x 2
    6 à < 12 ans 20 à < 40 kg 1 cp x 2
    ≥ 12 ans et adulte ≥ 40 kg 1 cp x 2 ou 3

     

    ou mieux,
    sels ferreux + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.

    • Helminthiases : voir Schistosomiase ; Nématodoses (Chapitre 6).
    • Carence en acide folique (rarement isolée)
      acide folique PO pendant 4 mois
      Enfant < 1 an : 0,5 mg/kg une fois par jour
      Enfant ≥ 1 an et adulte : 5 mg une fois par jour
    • Paludisme : voir Paludisme (Chapitre 6). En cas de carence en fer associée, attendre 4 semaines après avoir traité le paludisme pour prescrire une supplémentation en fer.
    • Suspicion d’anémie hémolytique : arrêt du médicament pouvant provoquer une hémolyse chez les patients ayant (ou pouvant avoir) un déficit en G6PD.

    Transfusion sanguine

    Indications

    Pour décider de transfuser, plusieurs paramètres sont à prendre en compte:

    • Tolérance clinique de l’anémie
    • Présence de pathologies associées (cardiovasculaire, infection, etc.)
    • Rapidité de l’installation de l’anémie.
    • Taux d’Hb

    Une fois la transfusion décidée, elle doit être réalisée sans délai b Citation b. Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et  réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1  et  2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas. . Pour les seuils transfusionnels, voir Tableau 2.

    Volume à transfuser

    En l’absence d’hypovolémie ou de choc :
    Enfant < 20 kg : 15 ml/kg de concentré globulaire en 3 heures ou 20 ml/kg de sang total en 4 heures
    Enfant ≥ 20 kg et adulte : commencer par transfuser une unité adulte de sang total ou de concentrés globulaires ; ne pas dépasser 5 ml/kg par heure
    Renouveler éventuellement, selon l’état clinique.

    Surveillance

    Surveiller l'état du patient et les constantes (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température).

    • Pendant la transfusion : 5 minutes après le début de la transfusion puis toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de la transfusion.
    • Après la transfusion : 4 à 6 heures après la fin de la transfusion.

     

    Si des signes de surcharge volémique apparaissent :

    • Arrêter provisoirement la transfusion.
    • Installer le patient en position demi-assise.
    • Administrer de l’oxygène.
    • Administrer furosémide IV lente :
      Enfant : 0,5 à 1 mg/kg
      Adulte : 20 à 40 mg
      Renouveler l’injection (même dose) après 2 heures si nécessaire.
      Une fois le patient stabilisé, reprendre la transfusion après 30 minutes. 

    Prévention 

    • Carence en fer (et en acide folique) :
      • Supplémentation médicamenteuse
        sels ferreux PO tant que le risque de carence est présent (grossesse [1] Citation 1. WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
        http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1
        , malnutrition). Les posologies sont exprimées en fer élément :

        Nouveau-né : 4,5 mg une fois par jour
        Enfant de 1 mois à < 12 ans : 1 à 2 mg/kg une fois par jour (max. 65 mg par jour)
        Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg une fois par jour

     

    Age

    Poids

    Prévention
    Sirop à 45 mg/5 ml Cp à 65 mg
    < 1 mois < 4 kg 0,5 ml
    1 mois à < 1 an 4 à < 10 kg 1 ml
    1 à < 6 ans 10 à < 20 kg 2,5 ml
    6 à < 12 ans 20 à < 40 kg 5 ml
    ≥ 12 ans et adulte ≥ 40 kg 1 cp

     

    ou mieux,
    sels ferreux + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.

    • Supplémentation nutritionnelle (si la ration de base est insuffisante)
    • En cas d’anémie drépanocytaire : voir Drépanocytose (Chapitre 12).
    • Traitement précoce du paludisme, des helminthiases, etc.

     

    Tableau 2 - Définition de l’anémie et seuils transfusionnels

     

    Patient

    Taux d’Hb
    définissant de l’anémie

    Seuil transfusionnel

    Enfant 2-6 mois

    < 9,5 g/dl

    Hb < 4 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

    Hb ≥ 4 g/dl et < 6 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

    Enfant 6 mois-5 ans

    < 11 g/dl

    Enfant 6-11 ans

    < 11,5 g/dl

    Enfant 12-14 ans

    < 12 g/dl

    Homme

    < 12 g/dl

    Hb < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

    Femme

    < 13 g/dl

    Femme enceinte

    < 11 g/dl
    (1er et 3e trimestre)

    < 10,5 g/dl
    (2e trimestre)

    < 36 semaines

    Hb ≤ 5 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

    Hb > 5 g/dl et < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

    ≥ 36 semaines

    Hb ≤ 6 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation

    Hb > 6 g/dl et < 8 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants

     

    Notes
    • (a)Il existe un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux correspondant à environ 45 mg/5 ml de fer élément et des comprimés à 200 mg de sulfate ferreux ou de sulfate ferreux + acide folique contenant 65 mg de fer élément. Les comprimés à 185 ou 200 mg de fumarate ou sulfate ferreux + acide folique (60 ou 65 mg de fer élément) contiennent 400 microgrammes d'acide folique.
    • (b)Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et  réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1  et  2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas.
    Références