L’anémie est définie par une diminution du taux d'hémoglobine (Hb) en dessous des valeurs de référence, qui varient selon le sexe et l’âge et l’état de grossesse (voir Tableau 2).
Les anémies peuvent être dues à :
- Un défaut de production des globules rouges : déficit en fer, carences nutritionnelles (acide folique, vitamine B12, vitamine A), aplasie médullaire, certaines infections (HIV, leishmaniose viscérale), insuffisance rénale ;
- Une perte des globules rouges : hémorragies aiguës ou chroniques (ankylostomiase, schistosomiase, etc.) ;
- Une destruction accrue des globules rouges (hémolyse) : infections parasitaires (paludisme) bactériennes et virales (HIV) ; hémoglobulinopathies (drépanocytose, thalassémie), prise de certains médicaments (primaquine, dapsone, co-trimoxazole, etc.) chez les déficitaires en G6PD.
En milieu tropical, les causes des anémies sont souvent intriquées.
Signes cliniques
- Signes communs : pâleur des conjonctives palpébrales, muqueuses, paumes des mains et plantes des pieds ; asthénie, vertiges, dyspnée, tachycardie, souffle cardiaque.
- Signes de gravité mettant en jeu le pronostic vital : sueur, soif, extrémités froides, œdèmes des membres inférieurs, détresse respiratoire, angor, état de choc.
- Signes d’orientation diagnostique : chéilite et glossite (carence nutritionnelle), ictère, hépato-splénomégalie, urines foncées (hémolyse), saignements (méléna, hématurie, etc.), signes de paludisme, etc.
Laboratoire
- Taux d'Hb
- Test rapide ou frottis/goutte épaisse systématique dans les zones où le paludisme est endémique.
- Bandelette urinaire : recherche d’une hémoglobinurie ou d’une hématurie.
- Test d’Emmel si suspicion de drépanocytose.
- Numération-formule-sanguine (NFS) si disponible pour orienter le diagnostic
Tableau 1 - Orientations diagnostiques avec la NFS
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Caractéristiques |
Principales orientations diagnostiques |
|---|---|
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Macrocytaire |
Déficit (acide folique, vitamine B12), alcoolisme chronique |
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Microcytaire |
Déficit en fer (malnutrition, hémorragie chronique), syndrome inflammatoire chronique (infection par le HIV, cancer), thalassémie |
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Normocytaire |
Hémorragie aiguë, insuffisance rénale, hémolyse |
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Diminution des réticulocytes |
Déficit (fer, acide folique, vitamine B12), tumeur médullaire, insuffisance rénale |
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Augmentation des réticulocytes ou réticulocytes normaux |
Hémolyse, drépanocytose, thalassémie |
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Eosinophilie |
Ankylostomiase, trichocéphalose, schistosomiase, infection par le HIV, hémopathies malignes |
Traitement étiologique
L’anémie n’est pas en soi une indication transfusionnelle. La plupart des anémies sont bien tolérées et peuvent être corrigées par un traitement étiologique simple.
Le traitement étiologique peut être donné seul ou en complément de la transfusion.
- Carence en fer
sels ferreux PO pendant 3 mois. Les posologies sont exprimées en fer élément a Citation a. Il existe un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux correspondant à environ 45 mg/5 ml de fer élément et des comprimés à 200 mg de sulfate ferreux ou de sulfate ferreux + acide folique contenant 65 mg de fer élément. Les comprimés à 185 ou 200 mg de fumarate ou sulfate ferreux + acide folique (60 ou 65 mg de fer élément) contiennent 400 microgrammes d'acide folique. :
Nouveau-né : 1 à 2 mg/kg 2 fois par jour
Enfant de 1 mois à < 6 ans : 1,5 à 3 mg/kg 2 fois par jour
Enfant de 6 à < 12 ans : 65 mg 2 fois par jour
Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg 2 à 3 fois par jour
| Age |
Poids |
Traitement | |
|---|---|---|---|
| Sirop à 45 mg/5 ml | Cp à 65 mg | ||
| < 1 mois | < 4 kg | 0,5 ml x 2 | – |
| 1 mois à < 1 an | 4 à < 10 kg | 1,5 ml x 2 | – |
| 1 à < 6 ans | 10 à < 20 kg | 2,5 ml x 2 | – |
| 6 à < 12 ans | 20 à < 40 kg | – | 1 cp x 2 |
| ≥ 12 ans et adulte | ≥ 40 kg | – | 1 cp x 2 ou 3 |
ou mieux,
sels ferreux + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.
- Helminthiases : voir Schistosomiase ; Nématodoses (Chapitre 6).
- Carence en acide folique (rarement isolée)
acide folique PO pendant 4 mois
Enfant < 1 an : 0,5 mg/kg une fois par jour
Enfant ≥ 1 an et adulte : 5 mg une fois par jour - Paludisme : voir Paludisme (Chapitre 6). En cas de carence en fer associée, attendre 4 semaines après avoir traité le paludisme pour prescrire une supplémentation en fer.
- Suspicion d’anémie hémolytique : arrêt du médicament pouvant provoquer une hémolyse chez les patients ayant (ou pouvant avoir) un déficit en G6PD.
Transfusion sanguine
Indications
Pour décider de transfuser, plusieurs paramètres sont à prendre en compte:
- Tolérance clinique de l’anémie
- Présence de pathologies associées (cardiovasculaire, infection, etc.)
- Rapidité de l’installation de l’anémie.
- Taux d’Hb
Une fois la transfusion décidée, elle doit être réalisée sans délai b Citation b. Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1 et 2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas. . Pour les seuils transfusionnels, voir Tableau 2.
Volume à transfuser
En l’absence d’hypovolémie ou de choc :
Enfant < 20 kg : 15 ml/kg de concentré globulaire en 3 heures ou 20 ml/kg de sang total en 4 heures
Enfant ≥ 20 kg et adulte : commencer par transfuser une unité adulte de sang total ou de concentrés globulaires ; ne pas dépasser 5 ml/kg par heure
Renouveler éventuellement, selon l’état clinique.
Surveillance
Surveiller l'état du patient et les constantes (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température).
- Pendant la transfusion : 5 minutes après le début de la transfusion puis toutes les 15 minutes pendant la première heure puis toutes les 30 minutes jusqu'à la fin de la transfusion.
- Après la transfusion : 4 à 6 heures après la fin de la transfusion.
Si des signes de surcharge volémique apparaissent :
- Arrêter provisoirement la transfusion.
- Installer le patient en position demi-assise.
- Administrer de l’oxygène.
- Administrer furosémide IV lente :
Enfant : 0,5 à 1 mg/kg
Adulte : 20 à 40 mg
Renouveler l’injection (même dose) après 2 heures si nécessaire.
Une fois le patient stabilisé, reprendre la transfusion après 30 minutes.
Prévention
- Carence en fer (et en acide folique) :
- Supplémentation médicamenteuse
sels ferreux PO tant que le risque de carence est présent (grossesse [1] Citation 1. WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1 , malnutrition). Les posologies sont exprimées en fer élément :
Nouveau-né : 4,5 mg une fois par jour
Enfant de 1 mois à < 12 ans : 1 à 2 mg/kg une fois par jour (max. 65 mg par jour)
Enfant ≥ 12 ans et adulte : 65 mg une fois par jour
- Supplémentation médicamenteuse
| Age |
Poids |
Prévention | |
|---|---|---|---|
| Sirop à 45 mg/5 ml | Cp à 65 mg | ||
| < 1 mois | < 4 kg | 0,5 ml | – |
| 1 mois à < 1 an | 4 à < 10 kg | 1 ml | – |
| 1 à < 6 ans | 10 à < 20 kg | 2,5 ml | – |
| 6 à < 12 ans | 20 à < 40 kg | 5 ml | – |
| ≥ 12 ans et adulte | ≥ 40 kg | – | 1 cp |
ou mieux,
sels ferreux + acide folique PO en se basant sur la posologie du fer élément.
- Supplémentation nutritionnelle (si la ration de base est insuffisante)
- En cas d’anémie drépanocytaire : voir Drépanocytose (Chapitre 12).
- Traitement précoce du paludisme, des helminthiases, etc.
Tableau 2 - Définition de l’anémie et seuils transfusionnels
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Patient |
Taux d’Hb |
Seuil transfusionnel |
|---|---|---|
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Enfant 2-6 mois |
< 9,5 g/dl |
Hb < 4 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb ≥ 4 g/dl et < 6 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants |
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Enfant 6 mois-5 ans |
< 11 g/dl |
|
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Enfant 6-11 ans |
< 11,5 g/dl |
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Enfant 12-14 ans |
< 12 g/dl |
|
|
Homme |
< 12 g/dl |
Hb < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants |
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Femme |
< 13 g/dl |
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Femme enceinte |
< 11 g/dl < 10,5 g/dl |
< 36 semaines Hb ≤ 5 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb > 5 g/dl et < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants |
|
≥ 36 semaines Hb ≤ 6 g/dl, même en l’absence de signe de décompensation Hb > 6 g/dl et < 8 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques préexistants |
- (a)Il existe un sirop à 140 mg/5 ml de fumarate ferreux correspondant à environ 45 mg/5 ml de fer élément et des comprimés à 200 mg de sulfate ferreux ou de sulfate ferreux + acide folique contenant 65 mg de fer élément. Les comprimés à 185 ou 200 mg de fumarate ou sulfate ferreux + acide folique (60 ou 65 mg de fer élément) contiennent 400 microgrammes d'acide folique.
- (b)Avant de transfuser : déterminer les groupes/rhésus du receveur et des éventuels donneurs et réaliser sur le sang du donneur les tests HIV-1 et 2, hépatites B et C, syphilis, et en zone endémique, paludisme, maladie de Chagas.
- 1.WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1