Malnutrition aiguë sévère

Dernière mise à jour : Février 2024

La malnutrition aiguë sévère (MAS) résulte d'une insuffisance d'apport en énergie (kilocalories), graisse, protéines et/ou autres nutriments (vitamines et minéraux, etc.) pour couvrir les besoins de l'individu.

La MAS est fréquemment associée à des complications médicales dues à des perturbations métaboliques et à un déficit immunitaire. Elle est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants au plan mondial.

Les protocoles ci-dessous sont consacrés au diagnostic et la prise en charge de la MAS chez les enfants de 6 à 59 mois uniquement. Pour plus d'information concernant cette classe d'âge et pour des recommandations concernant les autres classes d'âge, se référer aux protocoles nationaux ou spécialisés.

Évaluation clinique

Signes physiques caractéristiques

• Marasme : aspect squelettique résultant d'une perte importante de masse musculaire et de graisse sous-cutanée.
• Kwashiorkor :
  • Œdème bilatéral des membres inférieurs s'étendant parfois à d'autres parties du corps (p. ex., bras et mains, visage).
  • Cheveux décolorés et cassants ; peau luisante qui peut craqueler, suinter, s'infecter.

Critères de diagnostic et d'admission

Les critères de diagnostic de la MAS sont à la fois anthropométriques et cliniques :

• Le périmètre brachial (PB) a Citation a. Le PB est mesuré au milieu de la partie supérieure du bras gauche. Le bras doit  être relâché. La bande doit être en contact avec la peau, sur tout le pourtour du bras, sans exercer de pression. mesure le degré d'atrophie musculaire. Un MUAC < 115 mm indique une MAS et un risque de mortalité élevé. 
• Le poids/taille en z-score (PTZ) évalue le degré de perte de poids en comparant le poids de l'enfant au poids médian d'enfants non malnutris de même taille et de même sexe. La MAS est définie comme un PTZ < –3 par rapport aux normes OMS de croissance de l’enfant b Citation b. Pour le PTZ, voir les tableaux simplifiés pour le terrain (simplified field tables) de l'OMS en z-scores pour les filles et pour les garçons:
  https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height  .
• La présence d'un œdème bilatéral prenant le godet, au niveau des membres inférieurs (après exclusion d'autres causes d'œdème) indique une MAS, quels que soient le PB et le PTZ.

Les critères d'admission dans les programmes de traitement de la MAS varient selon le contexte. Se référer aux recommandations nationales.

Complications médicales

• Les enfants atteints de l'une de ces complications graves doivent bénéficier d'une prise en charge en milieu hospitalier :
  • Œdème prenant le godet s'étendant des membres inférieurs à la face ;
  • Anorexie (observée lors d'un test d'appétit) ;
  • Autres complications sévères : vomissements persistants, choc, altération de la conscience, convulsions, anémie sévère (suspectée cliniquement ou confirmée), hypoglycémie persistante, lésions oculaires dues à une carence en vitamine A, diarrhée fréquente ou abondante, dysenterie, déshydratation, paludisme sévère, pneumonie, méningite, sepsis, infection cutanée sévère, fièvre d'origine inconnue, etc.

• Les enfants qui ne présentent pas les complications listées ci-dessus peuvent être traités en ambulatoire avec un suivi médical.

Diarrhée et déshydratation

• La diarrhée est fréquente. Les aliments thérapeutiques facilitent le rétablissement des fonctions physiologiques du tube digestif. L'amoxicilline administrée dans le cadre du traitement de routine réduit la prolifération bactérienne au niveau de l'intestin. La diarrhée disparaît en général sans autre traitement. Si un traitement étiologique est nécessaire, voir Diarrhée aiguë, Chapitre 3.
• La supplémentation en zinc n'est pas nécessaire si les enfants consomment les quantités d'aliments thérapeutiques recommandées.

• Le diagnostic de déshydratation est basé sur l'histoire de la maladie et les signes cliniques.
• L'évaluation clinique est difficile chez les enfants atteints de MAS car le pli cutané est long à s'effacer et les yeux sont souvent enfoncés, même si l'enfant n'est pas déshydraté. 
• Pour la classification du degré de déshydratation adaptée pour les enfants atteints de MAS, voir le tableau ci-dessous :

  Signes cliniques (2 ou plus de 2 parmi les suivants)	Pas de déshydratation	Déshydratation modérée	Déshydratation sévère
  Conscience	Normal	Agité ou irritable	Léthargique ou inconscient
  Soif	N’a pas soif, boit normalement	Assoiffé, boit avec avidité	Difficulté ou incapacité à boire
  Diurèse	Normale	Réduite	Absente depuis plusieurs heures
  Diarrhée aqueuse et/ou vomissements fréquents et récents	Oui	Oui	Oui
  Perte de poids évidente, rapide et récente	Non	Oui	Oui

Diarrhée aiguë et pas de déshydratation (Plan A SAM)

• Selles peu fréquentes et peu abondantes (en ambulatoire) : solution de réhydratation orale (SRO) PO : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
• Selles fréquentes et/ou abondantes (à l'hôpital) : ReSoMal c Citation c. Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter un surdosage et une hyponatrémie. PO ou par sonde nasogastrique (SNG) : 5 ml/kg après chaque selle liquide, pour prévenir la déshydratation.
• Dans tous les cas, poursuivre l'alimentation et l'allaitement, encourager l'enfant à boire.

Diarrhée aiguë et déshydratation modérée (Plan B SAM)

• Déterminer le poids-cible (poids antérieur à la diarrhée) avant la réhydratation. Si cela n'est pas faisable (p. ex. admission récente), estimer le poids-cible en tant que poids actuel x 1,06.
• ReSoMal c Citation c. Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale spécifique pour les enfants malnutris, contenant moins de sodium et plus de potassium que les SRO standard. Il doit être administré sous surveillance médicale pour éviter un surdosage et une hyponatrémie. PO ou par SNG : 20 ml/kg/heure pendant 2 heures. De plus, 5 ml/kg de ReSoMal après chaque selle liquide si toléré.
• Évaluer après 2 heures (évaluation clinique et poids) :
  • Si amélioration (régression de la diarrhée et des signes de déshydratation) :
    • Réduire le ReSoMal à 10 ml/kg/heure jusqu'à ce que les signes de déshydratation et/ou la perte de poids (connue ou estimée) soient corrigés.
    • Évaluer toutes les 2 heures.
    • Une fois que les signes de déshydratation ont disparus et/ou que le poids-cible est atteint, passer au Plan A SAM pour prévenir la déshydratation.
  • Si pas d'amélioration après 2 à 4 heures ou réhydratation orale insuffisante pour compenser les pertes hydriques : passer au Plan C SAM "avec insuffisance circulatoire".
• Poursuivre l'alimentation et l'allaitement.
• Surveiller les signes de surcharge volémique (voir encadré ci-dessous). Quel que soit le poids-cible, arrêter la réhydratation si des signes de surcharge volémique apparaissent.

Diarrhée aiguë et déshydratation sévère (Plan C SAM)

• Pour tous les patients :
  • Rechercher une insuffisance circulatoire (voir Etat de choc, Chapitre 1).
  • Estimer le poids cible en tant que poids actuel x 1,1.
  • Mesurer la glycémie et traiter une hypoglycémie (Chapitre 1) si nécessaire.
  • Surveiller les signes vitaux et les signes de déshydratation toutes les 15 à 30 minutes.
  • Surveiller la diurèse.
  • Surveiller les signes de surcharge volémique (voir encadré ci-dessous).
• En l'absence d'insuffisance circulatoire :
  • ReSoMal PO ou par NGT : 20 ml/kg en 1 heure
  • Si l'enfant est alerte, maintenir l'alimentation, y compris l'allaitement.
  • Évaluer après 1 heure :
    • Si amélioration : passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
    • Si l'enfant ne tolère pas la réhydratation PO/NGT (p. ex. vomissements) :
      • Arrêter le ReSoMal. Débuter une perfusion IV de glucose 5%-Ringer lactate (G5%-RL) d Citation d. Retirer 50 ml de Ringer lactate (RL) d'un flacon ou d'une poche de 500 ml de RL, puis ajouter 50 ml de glucose 50% aux 450 ml de RL restants pour obtenir 500 ml de solution de glucose 5%-RL. : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures.
      • Évaluer après 2 heures de traitement IV :
        • Si amélioration et/ou pas de vomissements, arrêter la perfusion de G5%-RL et passer au Plan B SAM.
        • Si pas d'amélioration ou si les vomissements persistent, poursuivre la perfusion de G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. 
    • Si détérioration avec insuffisance circulatoire : traiter comme ci-dessous.
• En cas d'insuffisance circulatoire :
  • Stabiliser (voir Etat de Choc, Chapitre 1)
  • Administrer ceftriaxone IV, une dose de 80 mg/kg. Le traitement antibiotique ultérieur dépend de la cause sous-jacente.
  • Débuter une perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures. Arrêter ReSoMal si l'enfant en prenait. 
  • Évaluer après 1 heure de traitement IV :
    • Si amélioration et pas de vomissements, arrêter la perfusion IV et passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
    • Si pas d'amélioration :
      • Continuer la perfusion IV de G5%-RL : 10 ml/kg/heure.
      • Se préparer pour une transfusion sanguine.
  • Évaluer après 2 heures de traitement IV :
    • Si amélioration, passer au Plan B SAM en maintenant le même poids-cible.
    • Si pas d'amélioration ou détérioration :
      • Mesurer l'Hb de base et administrer une transfusion sanguine sur une voie séparée. Pour le volume à transfuser et la surveillance du patient pendant et après la transfusion, voir Anémie (Chapitre 1).
      • En même temps que la transfusion, poursuivre la réhydratation IV avec du G5%-RL : 10 ml/kg/heure pendant 2 heures de plus.

Autres complications

Pour les autres complications (à traiter à l'hôpital), voir :

• Hypoglycémie et convulsions, Chapitre 1.
• Pneumonie aiguë, Chapitre 2.
• Stomatite, Chapitre 3.
• Xérophtalmie (carence en vitamine A), Chapitre 5.

Critères de sortie

En général :

• Les enfants peuvent sortir de l'hôpital et poursuivre le traitement en ambulatoire si les critères suivants sont remplis :
  • bon état général au plan clinique ;
  • complications médicales contrôlées ;
  • capacité de manger des RUTF (observé lors d'un test d'appétit) ;
  • diminution des œdèmes ou absence d'œdème ;
  • la personne qui s'occupe de l'enfant se sent capable de réaliser le traitement en ambulatoire ;
  • vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée.
• Les enfants peuvent terminer le traitement nutritionnel si les critères suivants sont remplis :
  • problèmes médicaux contrôlés et traitement ambulatoire organisé si nécessaire (p. ex. changements de pansement, suivi des maladies chroniques) ;
  • vaccinations à jour ou orientation vers le service de vaccination organisée ;
  • absence d'œdème et indice P/T > –2 ou PB > 125 mm depuis au moins 2 semaines.

Les critères de sortie varient selon le contexte. Se référer aux recommandations nationales.