Crises généralisées tonico-cloniques et état de mal convulsif

Dernière mise à jour : Octobre 2024

 

Les crises généralisées tonico-cloniques sont des mouvements incontrôlés des deux côtés du corps, associés à une perte ou altération de la conscience. Elles résultent d'une activité cérébrale anormale.

 

La plupart des crises sont brèves (moins de 5 minutes) et cèdent spontanément. Elles peuvent être uniques ou se répéter.

 

Chez les jeunes enfants, les crises surviennent souvent dans un contexte de fièvre sans cause sous-jacente. Ces crises sont définies comme des "convulsions fébriles".

 

Une crise d'une durée supérieure à 5 minutes ou la survenue de 2 crises ou plus en 5 minutes, sans retour complet à l'état de conscience basal entre les crises est définie comme un "état de mal convulsif" [1] Citation 1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s Time to Revise the Definition of Status Epilepticus. Epilepsia. 1999;40(1):120-122. 
https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1999.tb02000.x [2] Citation 2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17:3-23.
https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/NEUROCRITICALCARE/b8b3b384-bfb9-42af-bb55-45973d5054a4/UploadedImages/Documents/Guidelines/SE_Guidelines_NCS_0412.pdf . L'état de mal convulsif est une urgence médicale nécessitant une prise en charge immédiate. Plus une crise se prolonge, plus il est difficile de l'arrêter et plus le risque de lésions cérébrales permanentes et de décès augmente.

 

Chez la femme enceinte, les crises peuvent être une manifestation de l'éclampsie. Se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

Signes cliniques

Pendant la crise 

• contraction musculaires, y compris des muscles respiratoires (phase tonique), suivies de secousses rythmiques des bras et des jambes (phase clonique)

et

• perte de conscience

Ces signes peuvent être associés à une perte d’urine, des difficultés respiratoires et une cyanose.

 

Immédiatement après la crise (phase post-critique) 

Le patient présente une fatigue et des symptômes transitoires tels que : état confusionnel, céphalées, perte de mémoire, déficits neurologiques focaux, etc. Le patient se rétablit habituellement dans les 30 à 60 minutes [3] Citation 3. Pottkämper JCM, Hofmeijer J, Van Waarde JA, Van Putten MJAM. The postictal state — What do we know? Epilepsia. 2020;61(6):1045-1061. 
https://doi.org/10.1111/epi.16519 mais la phase post-critique peut être plus longue.

Gestes de premiers secours pendant une crise

• Noter l'heure. Demander de l'aide.
• Protéger des chutes et des traumatismes, desserrer les vêtements.
• Assurer la liberté des voies aériennes, installer le patient en position latérale de sécurité pour éviter une fausse route, ne rien mettre dans la bouche.
• Traiter l'hypoglycémie si elle est présente ou administrer du glucose s'il est impossible de mesurer immédiatement la glycémie capillaire (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).

• Selon le contexte :
  • Administrer de l’oxygène si disponible.
  • Si une convulsion fébrile est probable, voir Convulsions fébriles.
  • Chez l'adulte, de la thiamine (100 mg en perfusion IV dans 100 ml de NaCl 0,9% en 30 minutes) peut être administrée en même temps que le glucose en cas de suspicion de carence en vitamine B₁ (p. ex. en cas de crise liée à l'alcool) a Citation a. La thiamine doit être administrée en même temps que le glucose car le glucose peut précipiter une encéphalopathie de Wernicke en cas de consommation chronique d'alcool. Le traitement doit être poursuivi pendant 3 à 5 jours avec de la thiamine PO (100 à 200 mg une fois par jour) ou IM (100 mg une fois par jour). .
• Si la crise cède spontanément en 5 minutes ou moins, voir Prise en charge post-critique.

Convulsions fébriles

Les convulsions fébriles sont fréquentes chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans présentant une fièvre (en général due à une infection virale) sans signe d'infection du système nerveux central (SNC), de troubles métaboliques et d'antécédents de convulsions afébriles [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . Elles peuvent être "simples" ou "complexes".

 

• Les crises simples sont des crises généralisées, sans signes neurologiques focaux, uniques, inférieure à 15 minutes, sans récidive dans les 24 heures [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . La plupart des crises durent moins de 5 minutes et dans ce cas, un traitement anticonvulsivant n’est pas nécessaire. Le risque d’épilepsie ultérieure est faible après ce type de crises. Garder l'enfant en observation jusqu'à son rétablissement complet. Le laisser sortir lorsque qu'il est revenu à sont état neurologique basal. Donner des instructions pour la prise en charge à la maison : traitement symptomatique de la fièvre pour le confort de l'enfant (voir Fièvre, Chapitre 1) et de l'infection virale sous-jacente si approprié.

 

• Les crises complexes sont des crises répondant à au moins l'un des critères suivants : présence de signes neurologiques focaux, durée supérieure à 15 minutes ou crises multiples sur une période de 24 heures [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 .

 

• Dans tous les cas :
  • Pendant la crise, réaliser les gestes de premiers secours pendant une crise.
  • Après la crise, voir Prise en charge post-critique.
  • Si la crise dure plus de 5 minutes ou récidive dans les 5 minutes, débuter le traitement d'un état de mal convulsif.

État de mal convulsif

En cas d'état de mal convulsif, débuter un traitement anticonvulsivant.

 

Étape 1 - Traitement anticonvulsivant de première ligne

• Administrer l’une des benzodiazépines (BZD) suivantes. Le choix dépend de la situation, c-à-d. si la crise survient en milieu pré-hospitalier ou hospitalier.
• Dans tous les cas, ne pas administrer plus de 2 doses de BZD.

État de mal convulsif en milieu pré-hospitalier

• Administrer midazolam (solution à 5 mg/ml) par voie buccale ou intranasale ou diazépam (solution à 5 mg/ml) par voie rectale. Pour les doses à administrer, voir Tableau 1.
• Si la crise n'a pas cédé 5 minutes après la première dose de BZD, réadministrer la même dose.
• Si la crise n'a pas cédé après la seconde dose de BZD, référer d'urgence à l'hôpital pour traitement par anticonvulsivant(s) de seconde ligne.
• Si la crise a cédé après 1 ou 2 doses de BZD, référer à l'hôpital pour assurer la suite de la prise en charge (traitement étiologique et possible traitement d'entretien).
• En attendant le transfert, surveiller les signes vitaux et administrer de l'oxygène si disponible pour maintenir la SpO₂ > 94%. Si la crise cède, voir Prise en charge post-critique.

État de mal convulsif en milieu hospitalier

Vérifier si une BZD a été administrée avant l'arrivée à l'hôpital et le nombre de doses reçues. Si une dose a été administrée, donner une seconde dose. Si 2 doses ont été administrées, commencer à l'Étape 2 - Traitement anticonvulsivant de seconde ligne.

 

Si aucune dose de BZD n’a été administrée avant l'arrivée à l'hôpital :

• Si accès IV ou IO : diazépam (solution à 5 mg/ml) en injection IV lente (en 3 à 5 minutes). Pour les doses à administrer, voir Tableau 1.
• Si pas d'accès IV ou IO : midazolam (solution à 5 mg/ml) par voie buccale ou intranasale ou midazolam (solution à 1 mg/ml) par voie IM ou diazépam (solution à 5 mg/ml) par voie rectale. Pour les doses à administrer, voir Tableau 1.
• Si la crise n'a pas cédé 5 minutes après la première dose de BZD, réadministrer la même dose.
• Si la crise n'a pas cédé après la seconde dose de BZD, commencer à l'Étape 2 - Traitement anticonvulsivant de seconde ligne.
• Si la crise reprend :
  • 6 heures ou plus après avoir cédé : reprendre le traitement à partir de l'Étape 1 - Traitement anticonvulsivant de première ligne, comme pour une nouvelle crise.
  • Moins de 6 heures après avoir cédé, poursuivre le traitement là où il s'est arrêté, p. ex. :
    • après avoir cédé < 6 heures après une première dose de BZD, réadministrer la même dose,
    • après avoir cédé < 6 heures après 2 doses de BZD, commencer à l'Étape 2 - Traitement anticonvulsivant de seconde ligne.
• Si la crise a cédé après 1 ou 2 doses de BZD et ne reprend pas, voir Prise en charge post-critique et évaluer la nécessité d'un traitement anticonvulsivant d'entretien.

 

Tableau 1 - Dosage des benzodiazépines

 

Âge	1 à < 4 mois	4 à < 12 mois	1 à < 3 ans	3 à < 5 ans	5 à < 9  ans	9  à < 12 ans	≥ 12 ans et  adulte
Poids	3 à < 6 kg	6 à < 10 kg	10 à < 15 kg	15 à < 20 kg	20 à < 30 kg	30 à < 40 kg	≥ 40 kg
midazolam voie buccale (a) Citation a. Midazolam voie buccale : allonger le patient sur le côté. Prélever la dose requise à l'aide d'une seringue de 1 ml ou 2 ml. Retirer l'aiguille. Insérer l'embout de la seringue dans l'espace entre la gencive et la joue et administrer la dose en poussant lentement sur le piston. ou intranasale (b) Citation b. Midazolam voie intranasale : allonger le patient sur le dos ou le côté. Prélever la dose requise à l'aide d'une seringue de 1 ml ou 2 ml (ajouter 0,1 ml supplémentaire à la dose calculée pour tenir compte du liquide restant dans le dispositif d'atomisation). Retirer l'aiguille. Fixer le dispositif d'atomisation intranasale à la seringue. Administrer la dose en poussant rapidement sur le piston pour créer une brume dans la narine. La dose peut être répartie dans les deux narines pour réduire l'irritation. , dose en ml (solution à 5 mg/ml)
	0,25 ml	0,4 ml	0,6 ml	1 ml	1,2 ml	2 ml	2 ml
midazolam voie IM, dose en ml (solution à 1 mg/ml)
	0,6 ml	1,2 ml	2 ml	3 ml	4 ml	6 ml	10 ml
diazépam voie rectale (c) Citation c. Diazépam voie rectale : allonger le patient sur le côté. Pour des volumes jusqu'à 1 ml, utiliser une seringue de 1 ml. Prélever la dose requise. Retirer l'aiguille. Introduire la seringue dans le rectum sur une longueur de 1 à 3 cm (selon l'âge) pour administrer dose. Pour des volumes supérieurs à 1 ml, fixer sur l'embout d'une seringue de 2 ml une sonde nasogastrique n°8 coupée à une longueur de 2 à 3 cm et l'introduire dans le rectum pour administrer la dose. Après l'administration, maintenir les fesses pincées pendant au moins une minute. , dose en ml (solution à 5 mg/ml)
	0,4 ml	0,7 ml	1,2 ml	1,5 ml	2 ml	2 ml	2 à 4 ml (d) Citation d. Chez les patients ≥ 65 ans : pour le diazépam rectal, ne pas dépasser 2 ml (= 10 mg) par dose ; pour le diazépam IV, réduire la dose de moitié (1 ml = 5 mg par dose).
diazépam voie IV lente, dose en ml (solution à 5 mg/ml)
	0,25 ml	0,4 ml	0,6 ml	1 ml	1,2 ml	2 ml	2 ml (d) Citation d. Chez les patients ≥ 65 ans : pour le diazépam rectal, ne pas dépasser 2 ml (= 10 mg) par dose ; pour le diazépam IV, réduire la dose de moitié (1 ml = 5 mg par dose).

Étape 2 - Traitement anticonvulsivant de seconde ligne

Patients sans épilepsie connue

Les anticonvulsivants de seconde ligne sont indiqués chez :

• Les enfants, si la crise n'a pas cédé dans les 5 minutes qui suivent la seconde dose de BZD.
• Tous les adultes, même si la crise a cédé après 1 ou 2 doses de BZD, sauf si une cause réversible peut être traitée rapidement (p. ex. hypoglycémie, troubles électrolytiques).

 

Le choix de l'anticonvulsivant dépend des caractéristiques du patient : âge, sexe, statut pour la grossesse ou l'allaitement et comorbidités. Voir Tableau 2. 

Pour les doses à administrer, voir Tableau 3.

 

Tableau 2 - Choix d'un anticonvulsivant de seconde ligne

 

	Enfants de 1 mois à < 2 ans Filles ≥ 10 ans et femmes	Filles de 2 à < 10 ans Garçons ≥ 2 ans et hommes
1er choix	lévétiracétam (LEV) (e) Citation e. Le LEV peut être utilisé chez tous les patients mais avec prudence en cas d'insuffisance rénale ou de troubles cardiaques.	lévétiracétam (LEV) (e) Citation e. Le LEV peut être utilisé chez tous les patients mais avec prudence en cas d'insuffisance rénale ou de troubles cardiaques.  ou acide valproïque (VPA) (f) Citation f. Le VPA est contre-indiqué : • chez les enfants de moins de 2 ans et les patients ayant des troubles hépatiques ; • chez les filles et femmes enceintes ou susceptibles de le devenir. Tous les efforts doivent être faits pour trouver une alternative plus sûre au VPA chez les filles et femmes enceintes. Toutefois, un état de mal convulsif prolongé est potentiellement mortel pour la mère et pour l'enfant à naître. Si le VPA est le seul anticonvulsivant disponible, utiliser la dose la plus faible possible.
2e choix	phénobarbital (PB) (g) Citation g. Le PB est contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale sévères. Il doit être administré avec prudence chez les enfants, les patients âgés ou en cas d'insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale légères à modérées.	phénobarbital (PB) (g) Citation g. Le PB est contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale sévères. Il doit être administré avec prudence chez les enfants, les patients âgés ou en cas d'insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale légères à modérées.
3e choix	phénytoïne (PHT) (h) Citation h. La PHT est contre-indiquée en cas de bradycardie ou bloc auriculo-ventriculaire. Elle doit être administrée avec prudence en cas d'insuffisance hépatique ou cardiaque, troubles du rythme, hypotension.	phénytoïne (PHT) (h) Citation h. La PHT est contre-indiquée en cas de bradycardie ou bloc auriculo-ventriculaire. Elle doit être administrée avec prudence en cas d'insuffisance hépatique ou cardiaque, troubles du rythme, hypotension.

• Si la crise n'a pas cédé après un anticonvulsivant de seconde ligne, changer pour autre anticonvulsivant de seconde ligne.
• Si la crise n'a pas cédé ou reprend dans les 6 heures malgré 2 anticonvulsivants de seconde ligne, transférer le patient en soins intensifs pour le traitement d'un état de mal convulsif réfractaire.
• Si la crise a cédé après 1 ou 2 anticonvulsivant(s) de seconde ligne, voir Prise en charge postcritique et Étape 3 - Traitement anticonvulsivant d'entretien.

Patients atteints d'épilepsie 

• Interrogatoire :
  • Antiépileptique pris et posologie, efficacité.
  • Doses non prises, le cas échéant, et motif (p. ex. oubli, interruption en raison d'effets indésirables, rupture de stock du médicament).
• Prise en charge :
  • Administrer la dose de charge IV du médicament que le patient devrait prendre habituellement ou voir Tableau 2.
  • Si la crise n'a pas cédé, poursuivre le traitement comme pour les patients sans épilepsie connue.
  • Si la crise cède après 1 ou 2 anticonvulsivant(s) de seconde ligne, voir Prise en charge post-critique et Étape 3 - Traitement anticonvulsivant d’entretien.

Étape 3 - Traitement anticonvulsivant d’entretien 

Certains patients peuvent avoir besoin d'un traitement d'entretien après la dose de charge.

 

• Chez l'enfant, le traitement d'entretien est indiqué si :
  • un anticonvulsivant de seconde ligne a été utilisé pour contrôler la crise, sauf si une cause réversible peut être traitée rapidement (p. ex. hypoglycémie, troubles électrolytiques),
  • l'enfant a eu 3 crises ou plus sur une période de 24 heures,
  • des signes neurologiques focaux et/ou une altération de la conscience persistent au-delà de la période post-critique normale,
  • un traumatisme crânien est présent ou suspecté (dans les 24 heures suivant le traumatisme),
  • une épilepsie est connue ou suspectée.

À moins que l’enfant n’ait déjà reçu une dose de charge, commencer par une dose de charge, voir Tableau 3.

 

• Chez l'adulte, le traitement d'entretien est indiqué pour tous les patients, sauf si une cause réversible peut être traitée rapidement (p. ex. hypoglycémie, troubles électrolytiques).

 

• Si la crise ne reprend pas, administrer un traitement d'entretien pendant 48 à 72 heures puis refaire une évaluation complète. Utiliser à la voie orale (ou une sonde nasogastrique). Pour les doses d'entretien à administrer, voir Tableau 3. 
• Pour la crise est associée à un traumatisme crânien, le traitement d'entretien doit durer 7 jours.
• En cas d'épilepsie, débuter ou reprendre un traitement à long terme. Voir Épilepsie, Chapitre 12.

Prise en charge post-critique

• Noter l'heure de la fin de la crise ; garder le patient en position latérale de sécurité ; maintenir la liberté des voies aériennes.
• Administrer de l'oxygène à tous les patients si disponible et en particulier aux patients ayant reçu des anticonvulsivants. Maintenir la SpO₂ > 94%.
• Surveiller les signes vitaux et la SpO₂ toutes les 15 minutes jusqu'à ce que le patient soit stable, puis toutes les heures.
• Surveiller étroitement la FR si le patient a reçu BZD, PB ou PHT ; la FC et la PA (et l'ECG si disponible) si le patient a reçu PHT.
• Observer la survenue de nouvelles crises.
• Dès que possible, tenter d'identifier la cause sous-jacente et la traiter, y compris chez les patients atteints d'épilepsie (voir Causes principales des crises) :
  • Réaliser une anamnèse détaillée et un examen clinique complet, vérifier notamment l'état général et la présence de signes neurologiques focaux.
  • En fonction de l'évaluation, réaliser les examens suivants si disponibles :
    • glycémie capillaire, surtout si cela n'a pas été fait pendant la crise. Contrôler régulièrement la glycémie si nécessaire.
    • test rapide de diagnostic du paludisme dans les régions endémiques
    • examen du LCR (ponction lombaire) et culture
    • numération des globules blancs, ionogramme sanguin, créatininémie, enzymes hépatiques, test de la coagulation, hémoculture
• Noter si le patient ne revient pas à son état basal dans les 30 à 60 minutes après la fin de la crise.

Causes principales des crises

• Convulsions fébriles : chez les jeunes enfants présentant de la fièvre, en général dans un contexte d'infection respiratoire ou gastro-intestinale virale.
• Infections du SNC : p. ex. méningites (pour la méningite bactérienne, voir Chapitre 7) ; paludisme sévère, neurocysticercose, trypanosomiases (voir Chapitre 6) ; toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoques (voir Infection par le HIV et sida, Chapitre 8).
• Anomalies métaboliques : p. ex. hypoglycémie (voir Chapitre 1), troubles électrolytiques (e.g. hyponatrémie, hypocalcémie).
• Intoxications : p. ex. drogues et alcool, méthanol, médicaments, pesticides et venins neurotoxiques, monoxyde de carbone.
• Sevrage de dépresseurs du SNC : p. ex. alcool (voir Agitation et État confusionnel, Chapitre 11), opioïdes, benzodiazépines, barbituriques.
• Utilisation de médicaments provoquant des crises : de nombreux médicaments peuvent être impliqués, p. ex. antidépresseurs, antipsychotiques, certains antimicrobiens.
• Carences en vitamines B (thiamine et pyridoxine), en particulier en cas de consommation chronique d'alcool.
• Épilepsie : épilepsie non diagnostiquée, problème d'adhérence au traitement, traitement inefficace ou arrêt brutal du traitement antiépileptique.
• Traumatisme crânien, tumeur du SNC, accident vasculaire cérébral, sepsis, encéphalopathie (p. ex. hypertensive, hypoxique).

Posologie des anticonvulsivants de seconde ligne

Tableau 3 - Anticonvulsivants de seconde ligne (doses de charge et doses d'entretien)

 

Anticonvulsivants	Dose de charge	Dose d'entretien
lévétiracétam = LEV Flacon à 500 mg (100 mg/ml, 5 ml)	Enfant ≥ 1 mois : Utiliser une solution diluée : ajouter 3 ml (300 mg) de LEV à 17 ml de NaCl 0,9% pour obtenir 20 ml de solution contenant 15 mg de LEV par ml. Administrer une dose de 40 mg/kg (max. 3 g) en 10 minutes en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique ou en injection IV très lente. Si la crise n'a pas cédé après la fin de la première dose, réadministrer une demi-dose : 20 mg/kg (max. 1,5 g) comme ci-dessus. Ne pas dépasser la dose totale de 60 mg/kg ou 4,5 g. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 5 mg/kg/minute	12 heures après la dose de charge : Enfant 1 à 5 mois : 7 mg/kg toutes les 12 heures PO Enfant 6 mois à 15 ans : 10 mg/kg toutes les 12 heures PO
	Adulte (i) Citation i. Réduire la dose en cas d'insuffisance rénale. : 60 mg/kg (max. 4,5 g) dose unique en 15 minutes Utiliser la solution diluée comme ci-dessus (15 mg/ml) si la dose est administrée en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique. Utiliser la solution non diluée si la dose est administrée en perfusion IV dans une poche de 100 ml de NaCl 0,9%. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 5 mg/kg/minute	12 heures après la dose de charge : Adulte : 1 à 1,5 g toutes les 12 heures PO
phénobarbital = PB Ampoule à 200 mg (200 mg/ml, 1 ml)	Enfant ≥ 1 mois : Utiliser une solution diluée : ajouter 1 ml (200 mg) de PB à 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir 10 ml de solution contenant 20 mg de PB par ml. Administrer 20 mg/kg (max. 1 g) en 20 minutes en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique (ou seulement si non disponible, à l'aide d'un set de perfusion pédiatrique). Si la crise n'a pas cédé après la fin de la première dose, réadministrer une demi-dose : 10 mg/kg comme ci-dessus. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 1 mg/kg/minute.	12 heures après la dose de charge : Enfant 1 à 11 mois : 5 à 6 mg/kg un fois par jour PO Enfant 1 à 5 ans : 6 à 8 mg/kg un fois par jour PO Enfant 6 à 12 ans : 4 à 6 mg/kg un fois par jour PO Enfant > 12 ans : 1 à 3 mg/kg un fois par jour PO
	Adulte : 15 mg/kg (max. 1 g) dose unique en 15 minutes Utiliser la solution diluée comme ci-dessus (20 mg/ml) si la dose est administrée en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique. Utiliser la solution non diluée si la dose est administrée en perfusion IV dans une poche de 100 ml de NaCl 0,9%. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 100 mg/minute.	12 heures après la dose de charge : Adulte : 60 à 180 mg une fois par jour PO
phénytoïne = PHT Ampoule ou flacon à 250 mg (50 mg/ml, 5 ml)         Utiliser une voie IV centrale ou périphérique de gros calibre. Utiliser une tubulure ou un prolongateur muni d'un filtre à 0,2 microns. Avant et après la perfusion, rincer le cathéter avec du NaCl 0,9 % pour limiter l'irritation veineuse et l'incompatibilité potentielle avec d'autres médicaments. NE PAS DILUER DANS DU GLUCOSE. Ne pas utiliser une voie qui sert à administrer du glucose.	Enfant ≥ 1 mois et ≤ 25 kg Utiliser une solution diluée : ajouter 1 ml (50 mg) de PHT à 9 ml de NaCl 0,9 % pour obtenir 10 ml de solution contenant 5 mg de PHT par ml. Administrer 20 mg/kg (max. 2 g) dose unique en 20 minutes en perfusion IV à l’aide d’une seringue électrique. Seulement en l'absence de seringue électrique, utiliser une tubulure de perfusion pédiatrique. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 1 mg/kg/minute.	12 heures après la dose de charge : Enfant : 2,5 mg/kg toutes les 12 heures PO
	Enfant > 25 kg et adulte (j) Citation j. Réduire la dose en cas d'insuffisance hépatique. Ajouter la solution non diluée dans une poche de 100 ml de NaCl 0,9%. Administrer 20 mg/kg (max. 2 g) dose unique en perfusion IV au débit suivant : ≤ 1 g ou ≤ 50 kg : 20 minutes > 1 g et ≤ 1,5 g ou > 50 kg et ≤ 75 kg : 30 minutes > 1,5 g et ≤ 2 g ou > 75 kg et ≤ 100 kg : 40 minutes Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 50 mg/minute.	12 heures après la dose de charge : Adulte : 3 à 4 mg/kg une fois par jour PO
	Patient âgé (≥ 65 ans) et adulte avec troubles cardiaques Ajouter la solution non diluée dans une poche de 100 ml de NaCl 0,9%. Administrer 20 mg/kg (max. 2 g) dose unique en perfusion IV au débit suivant : ≤ 1 g ou ≤ 50 kg : 40 minutes > 1 g et ≤ 1,5 g ou > 50 kg et ≤ 75 kg : 60 minutes > 1,5 g et ≤ 2 g ou > 75 kg et ≤ 100 kg : 80 minutes Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 25 mg/minute.
acide valproïque (k) Citation k. Pour une femme enceinte, si le VPA est le seul anticonvulsivant disponible, utiliser la dose de charge la plus faible possible (une option pourrait être d'administrer 20 mg/kg en 5 minutes puis de répéter la même dose uniquement si la crise n'a pas cédé à la fin de la première dose). = VPA (ou valproate de sodium) Ampoule à 400 mg (100 mg/ml, 4 ml)	Enfant ≥ 2 ans : Utiliser une solution diluée : ajouter 4 ml (400 mg) de VPA à 6 ml de NaCl à 0,9% pour obtenir 10 ml de solution contenant 40 mg de VPA par ml. Administrer 20 mg/kg (max. 1,5 g) en 5 minutes en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique ou en injection IV lente. Si la crise n'a pas cédé après la fin de la première dose, réadministrer la même dose : 20 mg/kg (max. 1,5 g) comme ci-dessus. Ne pas dépasser la dose totale de 40 mg/kg ou 3 g. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 6 mg/kg/minute	6 à 8 heures après la dose de charge : Enfant ≥ 2 ans : 5 à 7,5 mg/kg (max. 600 mg) 2 fois par jour PO
	Adulte (i) Citation i. Réduire la dose en cas d'insuffisance rénale. : 40 mg/kg (max. 3 g) dose unique en 10 minutes  Utiliser la solution diluée comme ci-dessus (40 mg/ml) si la dose est administrée en perfusion IV à l'aide d'une seringue électrique. Utiliser la solution non diluée si la dose est administrée en perfusion IV dans une poche de 100 ml de NaCl à 0,9%. Ne pas dépasser une vitesse d'administration de 6 mg/kg/minute.	12 heures après la dose de charge : Adulte : 1 g toutes les 12 heures PO