1.2 Consultations prénatales

1.2.1 Objectifs de la surveillance prénatale

– Dépistage et prise en charge d’éventuelles pathologies : hypertension artérielle, anémie, paludisme, syphilis, infection urinaire, infection par le HIV, malnutrition, carence en vitamines et micronutriments, etc.
– Dépistage et prise en charge de complications obstétricales : cicatrice utérine, présentation anormale, rupture prématurée des membranes, grossesse multiple, métrorragies, etc.
– Prévention systématique du tétanos maternel et néonatal, d'une anémie, de la transmission materno-fœtale du HIV, du paludisme en zone endémique, etc.
– Élaboration du plan d’accouchement, conseil, préparation à l’accouchement.

 

1.2.2 Rythme des consultations prénatales

Il est recommandé de réaliser 4 consultations prénatales au cours d’une grossesse non compliquée.
Si la patiente ne se présente qu'à partir du sixième mois, s'efforcer de réaliser au moins 2 consultations avant l'accouchement.

 

Tableau 1.2 - Planning des consultations prénatales

 

En fonction des problèmes dépistés et des antécédents de la patiente, une surveillance plus étroite peut être nécessaire (Section 1.3).

 

1.2.3 Première consultation

A. Interrogatoire

– Ressenti général concernant la grossesse (problèmes/préoccupations).
– Contexte social : situation familiale, dépistage de violences sexuelles, conjugales ou domestiques, conditions de vie, activité professionnelle, etc.
– Date des dernières règles.
– Antécédents obstétricaux et chirurgicaux :
• Nombre de grossesses antérieures ;
• Complications lors de grossesses ou accouchements précédents (hémorragie, infection, prématurité, p. ex.) ;
• Avortement(s) spontanés ou provoqués ;
• Enfants vivants ou morts ;
• Césarienne (s'informer de l'indication) ou toute autre intervention sur l’utérus ;
• Extraction instrumentale ;
• Fistule vésico-vaginale ou recto-vaginale.
– Antécédents médicaux et traitement en cours : hypertension, diabète, asthme, épilepsie, cardiopathie, infection par le HIV, troubles psychiatriques, etc.
– Statut vaccinal pour le tétanos.
– Plaintes actuelles : douleurs pelviennes, contractions, fièvre, troubles urinaires, saignements, écoulement vaginal anormal, etc. 

 

B. Estimation de l’âge de la grossesse et de la date présumée de l’accouchement

L’âge de la grossesse est estimé en comptant le nombre de semaines d’aménorrhée (SA) depuis le premier jour des dernières règles, à l’aide d’un calendrier ou d’un disque de grossesse.
Par exemple, si la date des dernières règles est le 15 décembre 2018 et que la femme est vue le 27 janvier 2019, l’âge de la grossesse est estimé à 6 semaines d’aménorrhée.
Toujours vérifier que cette estimation concorde avec les données de l’examen clinique (estimation du volume utérin) ou de l’échographie.

 

La date présumée de l’accouchement est estimée en comptant 40 ou 41 semaines d’aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles. Par exemple, si la date des dernières règles est le 15 décembre 2018, la date présumée de l’accouchement se situe entre le 22 et le 29 septembre 2019.

 

La date présumée de l’accouchement peut être également estimée en comptant 9 mois plus 7 à 14 jours après le premier jour des dernières règles.
Si la femme ne connaît pas la date des dernières règles, l’âge probable de la grossesse et la date présumée de l’accouchement est établi à partir de l’examen clinique ou de l’échographie si disponible a Citation a. L’échographie permet d’estimer l’âge de la grossesse de manière précise au premier trimestre, avec une marge d’erreur d’environ 7 jours. La marge d’erreur est plus grande au deuxième trimestre (environ 15 jours) et au troisième trimestre (environ 20 jours). .

 

C. Examen clinique

Dans tous les cas :
– Poids 
– Taille (détection des femmes de moins de 1,50 m)
– Tension artérielle (patiente assise, au repos)
– Recherche de cicatrice abdominale.
– Recherche d’anémie, d’œdèmes, etc.
– Recherche des bruits du cœur fœtal dès la fin du premier trimestre.
– Estimation du volume utérin (permet d’estimer l’âge gestationnel) :
• au premier trimestre, le volume utérin est apprécié par un examen bimanuel. A 7 semaines l’utérus a la taille d’un œuf de poule, à 10 semaines la taille d’une orange, à 12 semaines, le fond utérin dépasse la symphyse pubienne ;
• à partir du deuxième trimestre, l’utérus est perçu par palpation abdominale seule avec mesure de la hauteur utérine entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond utérin (Figure 1.1).

 

Figure 1.1 - Mesure de la hauteur utérine

 

L’estimation de l’âge gestationnel devient de plus en plus approximative au fur et à mesure que la grossesse évolue. A titre indicatif :

 

Tableau 1.3 - Hauteur utérine en fonction du terme

 

Hauteur utérine	Semaines d'aménorrhée
20 cm	18 - 22 SA
24 cm	22 - 26 SA
28 cm	26 - 30 SA
32 cm	30 - 34 SA
34 cm	33 SA au terme

 

Remarque : les valeurs de la hauteur utérine et de croissance utérine peuvent varier selon l’ethnicité. Utiliser les courbes nationales du Ministère de la Santé lorsqu’elles existent.

 

Uniquement si indiqué :
– Examen génital (recherche de mutilations génitales, de signes d'infection sexuellement transmissible, p. ex.).
– Toucher vaginal (doute sur le diagnostic de grossesse, p. ex.).

 

D. Examens complémentaires

Tableau 1.4 - Tests de dépistage recommandés

 

Tests	Remarques
Syphilis	Le dépistage de la syphilis doit être réalisé lors de la première consultation et le plus tôt possible au cours de la grossesse. Si le premier test était négatif, refaire un test à partir de 28 SA chez les femmes ayant un risque élevé d'infection ou si la prévalence de la syphilis est ≥ 5% [1] Citation 1. World Health Organization. WHO Antenatal Care Randomised Trial: Manual for the Implementation of the New Model. Geneva. 2002. WHO/RHR/01.30. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_RHR_01.30.pdf . S’il n’a pas été réalisé en consultation prénatale, réaliser le test à l’accouchement. Utiliser un test tréponémique rapide spécifique (SD Bioline®, p. ex.).
Paludisme	En zone endémique, même en l’absence de symptômes, réaliser un test rapide.
Infection par le HIV	Proposer un test à toute femme ne connaissant pas son statut sérologique. Réaliser les tests rapides selon l’algorithme standard. Les tests ne peuvent être réalisés qu’après consentement de la patiente. S’il n’a pas été réalisé en consultation prénatale, le réaliser à l’accouchement. Si possible, évaluer le statut immunologique (CD4) en cas de sérologie positive ou dès la première consultation prénatale pour les patientes connaissant déjà leur statut HIV positif.
Anémie	Mesurer l’hémoglobine (HemoCue). Les seuils définissant l'anémie sont < 11 g/dl (premier et troisième trimestre) et < 10,5 g/dl (deuxième trimestre). Si le test n’a pas été réalisé en consultation prénatale, le réaliser à l’accouchement.
Infection urinaire	Même en l’absence de symptômes, rechercher une bactériurie asymptomatique (bandelettes urinaires réactives).

 

E. Fiche de suivi de grossesse

Établir une fiche individuelle où sont reportées les informations utiles au suivi de la grossesse (Annexe 1).

 

1.2.4 Consultations suivantes

A. Interrogatoire

– Perception par la mère des mouvements fœtaux.
– Plaintes actuelles : douleurs pelviennes, contractions, fièvre, symptômes urinaires, saignements, écoulement vaginal anormal, etc. 

 

B. Examen clinique

Attention lors de l'examen d'une femme en décubitus dorsal : le poids de l'utérus comprime la veine cave inférieure, ce qui risque d'entraîner un malaise (résolu en plaçant la patiente en décubitus latéral gauche).

 

Dans tous les cas :
– Tension artérielle, poids, œdèmes, mesure de la hauteur utérine.
– Contrôle des bruits du cœur fœtal : ils doivent être réguliers, rapides (110 à 160/minute), non synchrones du pouls maternel.
– Etude de la présentation fœtale (au troisième trimestre) :
Palpation :
• Pôle céphalique : arrondi, dur, régulier, donnant entre les mains une sensation de ballottement, séparé du reste du corps par le sillon du cou, au-delà duquel on palpe la saillie du moignon de l'épaule.
• Pôle pelvien : mou, plus volumineux et moins régulier que le pôle céphalique, sans la présence du sillon du cou.
Définition de la présentation :
• Céphalique : le pôle céphalique est dans le pelvis maternel.
• Siège : le pôle céphalique est dans le fond utérin.
• Transverse : les 2 pôles sont chacun dans un flanc.
– Recherche du côté du dos :
Appuyer sur le fond utérin vers le bas, pour ployer le rachis du fœtus et explorer les faces latérales de l'utérus. Le dos est palpé comme un plan dur, les membres sont perçus comme de petites saillies irrégulières. Le dos est défini par rapport à la droite ou gauche de la mère.
– Au troisième trimestre, l’auscultation des bruits du cœur fœtal est réalisée dans la région ombilicale, du côté du dos du fœtus, au niveau de l'épaule.

 

Uniquement si indiqué :
– Examen génital (recherche de signes d'infection sexuellement transmissible, p. ex.).
– Toucher vaginal (contractions utérines répétées, p. ex.).

 

Remarque : la découverte d’un bassin de taille réduite b Citation b. Le bassin est estimé de taille réduite si le haut du sacrum (promontoire) est atteint avec les doigts et/ou les bords latéraux du bassin sont perçus sur toute leur longueur. ne permet pas de prédire une disproportion fœto-pelvienne. Elle ne justifie pas la programmation d’une césarienne. A l’inverse, une disproportion fœto-pelvienne peut se produire alors que le bassin paraît normal. En pratique, une disproportion fœto-pelvienne ne peut être constatée qu’au cours de l’évolution du travail.

C. Examens complémentaires

Tableau 1.5 - Tests de dépistage recommandés

 

 

1.2.5 Préventions systématiques

Tétanos maternel et néonatal

– Les femmes enceintes non vaccinées contre le tétanos pendant leur enfance ou adolescence doivent recevoir au moins 2 doses de vaccin antitétanique (VAT) c Citation c. Utiliser de préférence le vaccin Td (anatoxine tétanique et anatoxine diphtérique) ou à défaut le vaccin TT (anatoxine tétanique). avant l'accouchement :
• la première dose dès la première consultation ;
• la deuxième dose au moins 4 semaines après la première dose et de préférence au moins 2 semaines avant la date présumée de l'accouchement afin d’optimiser la réponse immunitaire chez la mère et le transfert passif d’anticorps à l’enfant.
– Après l'accouchement, poursuivre selon le schéma ci-dessous pour totaliser 5 doses. Une fois administrées, ces 5 doses protègent à vie.

 

Tableau 1.6 - Calendrier vaccinal des femmes enceintes ou en âge de procréer [2] Citation 2. Organisation mondiale de la Santé. Manuel d'application pratique pour l'élimination du tétanos néonatal. Genève. 1999. WHO/V&B/99.14.
​​​​​​​http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_V&B_99.14_fre.pdf

 

 

Anémie

Absence d'anémie
En l'absence de signes cliniques ou biologiques d’anémie :
– Administrer une supplémentation en fer et acide folique, à débuter le plus rapidement possible après le début de la grossesse et à poursuivre pendant toute la grossesse, sous forme de :
sulfate ferreux/acide folique d Citation d. Les comprimés à 200 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer élément) + 400 microgrammes d’acide folique peuvent être remplacés par des comprimés à 185 mg de fumarate ferreux (60 mg de fer élément) + 400 microgrammes d’acide folique. (comprimé à 200 mg de sulfate ferreux soit 65 mg de fer élément + 400 microgrammes d'acide folique) PO : 1 comprimé une fois par jour
ou
micronutriments multiples e Citation e. En cas d’utilisation de micronutriments multiples, s’assurer que la composition en sels de fer (sulfate ou fumarate) est équivalente à 30 mg de fer élément par comprimé et la composition en acide folique de 400 microgrammes par comprimé (formulation UNU/UNICEF/OMS).  (comprimé à 93,75 mg de sulfate ferreux soit 30 mg de fer élément + 400 microgrammes d’acide folique + autres nutriments) PO : 1 comprimé une fois par jour
Remarque : l’Organisation mondiale de la Santé recommande 30 à 60 mg de fer élément par jour, en privilégiant la dose de 60 mg/jour plutôt que 30 mg/jour dans les zones où la prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes est élevée (≥ 40%) f Citation f. Selon les données de l’Organisation mondiale de la Santé (1993-2005), la prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes est de 57,1% pour l’Afrique, 48,2% pour l’Asie du Sud-Est, 44,2% pour la Méditerranée orientale, 30,7% pour le Pacifique occidental, 25% pour l’Europe et 24,1% pour les Amériques. [3] Citation 3. World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf .
– Dans les zones où l’ankylostomiase est courante (zones à climat chaud et humide), administrer également à partir du deuxième trimestre un traitement antihelminthique :
albendazole PO : 400 mg dose unique (ou mébendazole PO : 100 mg 2 fois par jour pendant 3 jours)
– Dans les zones où le paludisme est endémique, administrer également un traitement intermittent antipaludique préventif ou un traitement antipaludique curatif selon le résultat des tests de dépistage (voir ci-dessous).

 

Présence d'anémie
En présence d'anémie clinique (pâleur des paumes, des conjonctives, de la langue) ou biologique (hémoglobine < 11 g/dl au premier et troisième trimestre ou < 10,5 g/dl au deuxième trimestre) : se référer au Chapitre 4, Section 4.1.

 

Paludisme

Dans toutes les régions où la transmission du paludisme à P. falciparum est modérée à forte g Citation g. Zones de transmission modérée : zones où le taux de prévalence du paludisme est de 11 à 50% pendant la plus grande partie de l'année chez les enfants de 2 à 9 ans. Zones de forte transmission : zones dans lesquelles le taux de prévalence du paludisme est de plus de 50% pendant la plus grande partie de l'année chez les enfants de 2 à 9 ans. , la prévention repose sur :
– L’utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (fournir 2 moustiquaires).
– Le dépistage du paludisme à chaque consultation prénatale du deuxième et troisième trimestre :
• Si le test positif, quelle que soit la région et quel que soit le terme de la grossesse :
Administrer un traitement antipaludique curatif (Chapitre 4, Section 4.3.1).
Après un traitement curatif, attendre un mois pour refaire un test de dépistage du paludisme.
• Si le test négatif, un traitement préventif intermittent (TPI) est recommandé dans les régions d'Afrique où la transmission du paludisme à P. falciparum est modérée à forte.
Commencer un TPI par la sulfadoxine/pyriméthamine (SP) [4] Citation 4. WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). April 2013 (revised January 2014). http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief-24jan2014.pdf dès le début du deuxième trimestre. L'objectif est d'administrer au moins 3 doses entre le deuxième trimestre et l'accouchement avec un intervalle d'au moins 1 mois entre chaque traitement. Le nombre le traitement n'est pas limité tant qu'un intervalle d'un mois est respecté entre chaque traitement. La posologie de la SP pour chaque traitement est de 3 comprimés dose unique. Ce traitement permet de réduire les conséquences du paludisme (anémie maternelle, faible poids de naissance). Ne pas administrer ce traitement intermittent chez les femmes infectées par le HIV sous prophylaxie par le co-trimoxazole.

 

Infections urinaires

Toute infection urinaire doit être traitée y compris une bactériurie asymptomatique détectée à la bandelette urinaire [5] Citation 5. Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). The Cochrane Library 2007, Issue 4.
​​​​​​​http://apps.who.int/rhl/reviews/CD000490.pdf (Chapitre 4, Section 4.2.3).

 

Infection par le HIV

En cas de test positif, commencer un traitement antirétroviral (Chapitre 4, Section 4.4.4).

 

Carence en vitamines et micronutriments

– Calcium
Une supplémentation est recommandée chez [6] Citation 6. Organisation mondiale de la Santé. Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive. 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259584/9789242549911-fre.pdf?ua=1 :
• toutes les adolescentes enceintes (moins de 20 ans) ;
• toutes les femmes enceintes dont l’alimentation est pauvre en calcium ET qui présentent un risque élevé de pré-éclampsie (antécédent de pré-éclampsie ou d’éclampsie, grossesse gémellaire, hypertension chronique).
Commencer la supplémentation dès la première visite prénatale et la poursuivre pendant toute la grossesse :
calcium carbonate PO : un comprimé à 1,25 g (équivalent à 500 mg de calcium élément par comprimé) 3 fois par jour
Respecter un intervalle de 2 heures entre l’administration du calcium et des sels de fer.

– Vitamine D
Les sources de vitamine D sont l'exposition au soleil et l'alimentation. Une supplémentation est envisagée en cas de risque de carence (faible exposition au soleil, alimentation pauvre en vitamine D) :
colécalciférol (vitamine D3) ou ergocalciférol (vitamine D2) PO : 100 000 IU dose unique à 6 ou 7 mois de grossesse

– Iode
La carence en iode au cours de la grossesse expose à un risque d'avortement, accouchement prématuré, retard mental et staturo-pondéral majeur chez l'enfant, décès néonatal et infantile. Dans les régions où la carence en iode est endémique, une supplémentation en iode est nécessaire. Se conformer au protocole national.

 

Malnutrition

– En cas de malnutrition, intégrer la femme dans un programme nutritionnel thérapeutique. Si aucun programme nutritionnel n'est en place, assurer une supplémentation :
 • PB 190-230 mm : 2 sachets de Plumpy'nut ou 3 barres de BP100 par jour ;
 • PB < 190 mm : 4 sachets de Plumpy'nut ou 7 barres de BP100 par jour.
– En l’absence de signes de malnutrition mais dans une situation de pénurie alimentaire, supplémenter toutes les femmes enceintes tout au long de la grossesse.
– En cas de surpoids ou obésité, fournir les conseils pour éviter une prise de poids excessive pendant la grossesse.

 

Toutes les mesures précédentes peuvent être mises en œuvre dans la majorité des contextes. D’autres examens et mesures préventives peuvent être proposés s’ils sont pertinents dans un contexte particulier ou s’ils sont inclus dans les protocoles nationaux (p. ex. détermination du facteur rhésus maternel et prévention de l’allo-immunisation rhésus, dépistage du cancer du col, sérologie hépatite B, dépistage de la tuberculose, etc.).

 

1.2.6 Préparation à l'accouchement

Séances collectives

Organiser des séances collectives (10-15 femmes) permet de favoriser les échanges entre les femmes, de promouvoir l'utilisation des services disponibles et d’aborder les thèmes suivants :
– Importance d’être assistée par du personnel qualifié pendant l’accouchement.
– Objectifs des consultations prénatales.
– Tests de dépistage et traitements préventifs recommandés au cours de la grossesse.
– Protection contre les piqûres d'insectes vecteurs : moustiquaires imprégnées, vêtements couvrants, certains répulsifs, etc. selon le contexte (p. ex. paludisme, dengue, chikungunya, zika).
– Signes de danger durant la grossesse, le travail ou l'accouchement, importance du recours rapide aux soins.
– Utilisation du « kit d'accouchement » h Citation h. Kit individuel remis aux femmes susceptibles d’accoucher à domicile dans des situations d’isolement ou d’insécurité limitant les possibilités de déplacement. Il contient un champ plastifié à étendre sur le sol, du savon (pour la toilette génitale de la femme et le lavage des mains de la sage-femme), un fil et une lame de rasoir pour ligaturer et couper le cordon et éventuellement un linge pour sécher l'enfant. (selon le contexte).
– Objectifs de la visite post-natale.
– Contraception.

 

Séances individuelles

Les séances individuelles permettent de reprendre les thèmes abordés en séances collectives et de donner des conseils adaptés à la situation médicale et sociale individuelle.
Les thèmes dépendent du stade de la grossesse et de la situation spécifique de la femme (p. ex. usage de drogue, violence domestique, mutilation génitale).
Les séances individuelles doivent dans tous les cas prévoir le plan individuel d’accouchement (voir ci-dessous).

 

Plan d’accouchement

Déterminer avec la patiente un plan d’accouchement prenant en compte sa situation médicale et sociale :
– Lieu d’accouchement : structures SONUB ou SONUC selon le déroulement de la grossesse et les antécédents.
– Dispositions à prendre : transport, organisation familiale, etc.

 

Tableau 1.7 - Structures de soins obstétricaux

 

Structure	Paquet minimum
SONUB Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base	Accessibilité 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 Présence d’accoucheur(s) qualifié(s) Possibilité d’administration : d’antibiotiques par voie parentérale d’utérotoniques d’anticonvulsivants en cas de pré-éclampsie ou éclampsie Possibilité de : délivrance artificielle du placenta évacuation utérine (aspiration) extraction instrumentale (ventouse) réanimation néonatale de base
SONUC Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets	Comme une structure SONUB ET Possibilité de : prise en charge chirurgicale (césarienne, hystérectomie, etc.) transfusion sanguine soins aux nouveau-nés malades ou de petit poids