1.6 المجيء المقعدي

Select language:
المحتويات

    مجِيء الجنين بالقدمين أو الإليتين.

    1.1.6 الأنماط المختلفة للمجيء المقعدي

    المجيء المقعدي الكامل: تكون الساقان مثنيتين، ويكون الجنين في وضعية الجلوس متصالب الساقين (الشكل 1.6أ).
    المجيء المقعدي الصريح: تكون الساقان منبسطتين ومرفوعتين أمام الجذع، وتكون القدمان قريبتين من الرأس (الشكل 1.6ب).
    المجيء المقعدي القَدمي (نادر): تتقدم إحدى القدمين أو كلتاهما أولاً، وتكون الإليتان مرتفعتين، ويكون الطرفان السفليان منبسطين أو نصف مثنيين (الشكل 1.6ج).

    الأشكال 1.6 - أنماط المجيء المقعدي

     

    الأشكال 1.6 - أنماط المجيء المقعدي

     

    2.1.6 التشخيص

    – يكون القطب الرأسي قابلاً للجس في قاع الرحم، ويكون مستديرًا، وصلبًا ومتحركًا؛ ويمكن الإحساس بتفرض الرقبة.
    – يكون القطب السفلي ضخمًا وغير منتظم، وأقل صلابة وأقل حركة من الرأس.
    – أثناء المخاض، يكشف الفحص المهبلي عن وجود "كتلة لينة" منقسمة بواسطة فلح (شق) بين الإليتين مع وجود بروز صلب في نهاية هذا الفلح (العصْعص والعَجُز).
    – بعد تمزق الأغشية: يمكن الإحساس بفتحة الشرج في وسط الفلح (الشق)؛ وقد يمكن أيضًا الإحساس بإحدى القدمين.
    – قد يكون التشخيص السريري صعبًا: تشخيص اليد كقدم أو الوجه كمقعدة بشكل خاطئ.

    3.1.6 التدبير العلاجي

    طريقة الولادة

    قبل المخاض، يمكن محاولة إجراء تحويل خارجي (الفصل 7، القسم 7.7) لتجنب الولادة المقعدية.

    في حال وجود مانع لإجراء التحويل الخارجي أو عدم نجاحه، لا يعد المجيء المقعدي بمفرده -في غياب أية حالات غير طبيعية (شذوذات) أخرى- مجيئًا متعسرًا بمعنى الكلمة، ولا يتطلب بشكل تلقائي إجراء الولادة بالجراحة القيصرية. يتم إجراء الولادة المهبلية إن أمكن، حتى في حال كانت المرأة بكرية (البِكرَوية).

    يجب إجراء الولادات المقعدية في مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC)، خاصةً لدى المرأة البكرية (البِكرَوية).

    العوامل المرجحة للولادة المهبلية:
    – المجيء المقعدي الصريح؛
    – سوابق الولادة المهبلية (مهما كان نوع المجِيء).
    – تقدم التوسع بشكل طبيعي أثناء المخاض.

    يعد المجيء المقعدي القَدمي وضعية غير محبذة للولادة المهبلية (خطورة حدوث تَدَلِّي القدم أو الحبل السري). في هذه الحالة تعتمد طريقة الولادة على عدد الولادات السابقة، وحالة الأغشية ومدى تقدم المخاض.

    أثناء المخاض

    – مراقبة التوسع كل 2-4 ساعات.
    – في حال كانت انقباضات الرحم جيدة، والتوسع يتقدم، ونبض قلب الجنين منتظمًا، يعد النهج التوقعي هو الأفضل. يجب عدم تمزيق الأغشية ما لم يتوقف التوسع.
    – في حال كانت انقباضات الرحم غير كافية، يمكن تدبير المخاض بشكل فعال باستخدام أوكسيتوسين.

    ملاحظة: في حال توقف التوسع، يجب نقل الأم إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) ما لم يكن تم نقلها بالفعل، للتأكد من إمكانية الوصول إلى مرفق الجراحة لاحتمالية إجراء الولادة بالجراحة القيصرية.

    عند الولادة

    – تركيب خط وريدي قبل بدء الطرد (إخراج الجنين).
    – الأخذ بعين الاعتبار بضع الفرْج أثناء الطرد. يتم إجراء بضْع الفرْج عندما يكون العِجان متمددًا بشكل كافي بواسطة إليتي الجنين.
    – يعد وجود العِقْي (براز الجنين) أو اصطباغ السائل السلوي (السَّلَى) (السائل الأمنيوسي) بالعِقْي شائعًا أثناء الولادة المقعدية، ولا يكون بالضرورة علامةً على الضائقة الجنينية.
    – تتم ولادة الطفل بدون مساعدة، نتيجة لدفع الأم، بدعم بسيط من القائم بالتوليد الذي يمسك بالجنين برفق من الأجزاء العظمية (الوركين والعَجُز) بدون سحب. يجب عدم شد الساقين.
    بمجرد خروج الحبل السري، يجب إتمام بقية الولادة خلال 3 دقائق، وإلا سيؤدي انضغاط الحبل السرِي إلى حرمان الطفل من الأكسجين.
    يجب عدم لمس الطفل حتى ظهور لوحي الكتف لتجنب تحفيز المُنعكس التنفسي قبل توليد الرأس.
    – مراقبة وضعية ظهر الطفل، ومنع دورانه للوضعية الخلفية.

    الأشكال 2.6 - الولادة المقعدية

    الولادة المقعدية

    4.1.6 مشاكل الولادة المقعدية

    التوجه الخلفي

    في جال كان ظهر الطفل في وضعية خلفية أثناء الطرد، يتم الإمساك بالوركين والتدوير إلى الوضعية الأمامية (نادر الحدوث).

    احتباس الكتفين

    قد تعلق الكتفان وتحتجزا صدر الجنين العلوي ورأسه. قد يحدث ذلك عند ارتفاع الذراعين لأعلى أثناء مرور الكتفين عبر حوض الأم. توجد طريقتان لخفض الذراعين للسماح للكتفين بالنزول:

    1- مناورة لوفسيت

    • وضع إصبعي الإبهام على عجز الجنين، وإمساك الوركين والحوض ببقية الأصابع.
    • تدوير الجنين بمقدار 90° (الظهر إلى اليسار أو إلى اليمين)، لإحضار الكتف الأمامية أسفل الارتفاق العاني والسماح بتدخل الذراع. توليد الذراع الأمامية.
    • ثم التدوير في الاتجاه المعاكس بمقدار 180° (الظهر إلى اليمين أو إلى اليسار)؛ للسماح بتدخل الذراع الخلفية، ثم توليدها.

    الأشكال 3.6 - مناورة لوفسيت

    3.6أ - تدوير الجنين لإنزال الكتف الأمامية

    تدوير الجنين لإنزال الكتف الأمامية

    3.6ب - السحب لأسفل ونزول الكتفين على امتداد محور الخط الناصِف (العَجُزي-العاني)

    السحب لأسفل ونزول الكتفين على امتداد محور الخط الناصِف (العَجُزي-العاني)

    3.6ج - توليد الكتف والذراع الأمامية

    توليد الكتف والذراع الأمامية

    2- مناورة سوزور

    في حالة فشل الطريقة السابقة:
    • تدوير الجنين بمقدار 90° (الظهر إلى اليسار أو إلى اليمين).
    • شد الجنين للأسفل: إدخال يد واحدة بطول الظهر للبحث عن الذراع الأمامية. عبر وضع إصبع الإبهام للقائم بالتوليد في إبط الجنين وإصبع الوسطى على طول الذراع، يتم إنزال الذراع (الشكل 4.6أ).
    • رفع الجنين لأعلى من قدميه لتوليد الكتف الخلفية (الشكل 4.6ب).

    الأشكال 4.6 - مناورة سوزور

    4.6أ - إنزال الذراع الأمامية

    إنزال الذراع الأمامية

    4.6ب - توليد الكتف الخلفية

    توليد الكتف الخلفية

    احتباس الرأس

    يكون رأس الجنين أكبر حجمًا من جسمه، وقد يحتجز في حوض الأم أو في الأنسجة الرخوة.

    يوجد العديد من المناورات لتوليد الرأس عبر ثنيِه، بحيث ينزل بشكل صحيح، ثم يتمحور لأعلى وحول الارتفاق العاني للأم. يجب إجراء هذه المناورات دون تأخير، حيث يجب السماح للطفل بالتنفس في أسرع وقت ممكن. يجب إجراء جميع هذه المناورات بشكل سلس، بدون شد الجنين.

    1- مناورة براخت

    • بعد توليد الذراعين، يتم إمساك الجنين من الوركين ورفعه بكلتا اليدين باتجاه بطن الأم بدون أي شد، لتتمحور الرقبة حول الارتفاق العاني.
    • قيام المساعد بتطبيق ضغط فوق العانة يسهل من توليد الرأس المتأخر.

    الأشكال 5.6 - مناورة براخت

    مناورة براخت

    2- مناورة موريسيو المعدلة

    في حالة فشل الطريقة السابقة:
    • رأس الجنين في وضعية قذالية أمامية.
    • الجلوس على الركبة للحصول على زاوية شد جيدة: 45° للأسفل.
    • سند الجنين بواسطة اليد والساعد، ثم إدخال إصبعي السبابة والوسطى ووضعهما على الفك العلوي للجنين. لا يوصى بوضع إصبعي السبابة والوسطى في فم الجنين لأن ذلك قد يتسبب في كسر الفك السفلي.
    • وضع إصبعي السبابة والوسطى لليد الأخرى على كلا جانبي رقبة الجنين، وخفض الرأس للأسفل لإحضار تحت القذال لأسفل الارتفاق العاني (الشكل 6.6أ).
    • قلب رأس الجنين بحركة واسعة لإحضار ظهر الجنين نحو بطن الأم، ليتمحور القذال حول ارتفاق عانة الأم (الشكل 6.6ب).
    • يساعد تطبيق الضغط فوق العانة على رأس الجنين بامتداد محور الحوض في توليد الرأس.
    • كملجأ أخير، يمكن إجراء بضع الارتفاق (الفصل 5، القسم 7.5) بالمشاركة مع هذه المناورة.

    الأشكال 6.6 - مناورة موريسيو المعدلة

    6. - الخطوة 1

    يمتطي الجنين ساعد القائم بالتوليد؛ يتم خفض الرأس، في الوضعية القذالية الأمامية، لإحضار القذال على تماس مع الارتفاق العاني.

    يمتطي الجنين ساعد القائم بالتوليد؛ يتم خفض الرأس، في الوضعية القذالية الأمامية، لإحضار القذال على تماس مع الارتفاق العاني.

     

    6. - الخطوة 2

    قلب ظهر الجنين لأعلى نحو بطن الأم.

    قلب ظهر الجنين لأعلى نحو بطن الأم

     

    3 – استخدام الملقط على الرأس المتأخر

    يجب تطبيق هذا الإجراء فقط بواسطة قائم بالتوليد ذي خبرة في استخدام الملقط.