تشير المرحلة الثالثة من المخاض إلى الفترة التي تبدأ مباشرةً بعد توليد الطفل وتنتهي مع خروج (ولادة) المشيمة والأغشية المرتبطة بها بشكل كامل.
توجد خطورة كبيرة لحدوث نزف خلال هذه المرحلة. تحتاج جميع المريضات إلى المراقبة عن قرب والوقاية الروتينية من النزف التالي للولادة.
1.1.8 الوصف
تستغرق هذه المرحلة عادةً 5-15 دقيقة.
– بعد توليد الطفل، تكون هناك فترة راحة بدون انقباضات تستمر 10 دقائق في المتوسط. يتم استغلال هذا الوقت في رعاية حديث الولادة. مع ذلك، يجب مراقبة الأم بعناية لظهور علامات النزف التالي للولادة، الذي قد يحدث في أي وقت.
– بعد ذلك، تعود الانقباضات وتنفصل المشيمة بشكل تلقائي. عند جس البطن، يمكن الشعور بصعود قاع الرحم ثم هبوطه مرة أخرى، مما يقابل نزوح (هجرة)/نزول المشيمة. عندما تصل المشيمة بالكامل إلى المهبل، ينكمش الرحم ليِشكل كرة صلبة فوق عظمة العانة.
– يجب ألّا يتجاوز حجم فقدان الدم المصاحب لخروج (ولادة) المشيمة مقدار 500 مل.
في حالة عدم حدوث النزف التالي للولادة، يمكن الانتظار 30-45 دقيقة بحد أقصى لإخراج (طرد) المشيمة. بعد ذلك يجب إزالة المشيمة يدويًا (الفصل 9، القسم 2.9).
2.1.8 الوقاية الروتينية من النزف التالي للولادة
التدبير العلاجي الفعال للمرحلة الثالثة من المخاض
يتمثل التدبير العلاجي الفعال للمرحلة الثالثة من المخاض في تطبيق أوكسيتوسين قبل إخراج (طرد) المشيمة، يتبعه شد الحبل السرِي المنضبط، ثمّ تدليك الرحم لمساعدة انكماش الرحم.
بعد الولادة، يجب جس بطن الأم للتأكد من عدم وجود توأم. يتم تطبيق 5 أو 10 وحدات دولية من أوكسيتوسين بالحقن الوريدي البطيء أو بالحقن العضلي بعد الولادة مباشرةً (بعد ولادة آخر طفل في الحمل المتعدد) وقبل خروج (ولادة) المشيمة لتسريع انفصال المشيمة، وتسهيل توليدها، والمساعدة في الوقاية من النزف التالي للولادة.
ثم، بعد ربط (لقط) الحبل السري وقطعه، يتم خروج (ولادة) المشيمة عبر شد الحبل السري المنضبط (أثناء حدوث انقباض مع الضغط المعاكس على الرحم باستخدام اليد الموضوعة على البطن). يوجد مانع لشد الحبل السري غير المنضبط (أي بدون انقباض الرحم أو الضغط المعاكس)، حيث قد يتسبب في تمزق المشيمة، وبعدها احتباس حطام (بقايا) المشيمة المصحوب بخطورة حدوث النزف والعدوى.
عند استخدام أوكسيتوسين قبل خروج (ولادة) المشيمة، هناك خطورة من الناحية النظرية لحدوث احتباس المشيمة، خاصةً في حال عدم الحقن بشكل فوري (أي خلال 3 دقائق). لهذا السبب، يجب على القائم بالتوليد الذي يقوم بتطبيق أوكسيتوسين بعد الولادة مباشرةً أن يكون قادرًا على إزالة المشيمة يدويًا في حال الضرورة. وفي حال عدم تتحقق هذه الشروط، يجب تطبيق أوكسيتوسين بعد إخراج (طرد) المشيمة.
تطبيق أوكسيتوسين بعد خروج (ولادة) المشيمة
في حال عدم تطبيق أوكسيتوسين قبل خروج (ولادة) المشيمة، يجب تطبيقه بعد توليد المشيمة بشكل كامل. مع ذلك، يعد هذا أقل فعالية في الوقاية من النزف التالي للولادة.
أوكسيتوسين بالحقن الوريدي البطيء أو الحقن العضلي: 5 أو 10 وحدات دولية
سيكون إجراء استكشاف الرحم لإزالة حطام (بقايا) المشيمة أكثر صعوبة بعد حقن أوكسيتوسين. يجب التأكد من أن المشيمة كاملة قبل تطبيق أوكسيتوسين.
بالإضافة إلى ذلك، يتم تدليك الرحم لمساعدة انكماش الرحم.
3.1.8 المراقبة
– نبض القلب، ضغط الدم، حجم فقدان الدم، أثناء انتظار توليد المشيمة وبعد إخراج (طرد) المشيمة (كل 15 دقيقة خلال الساعة الأولى، ثم كل 30 دقيقة خلال الساعة التالية) نظرًا لاستمرار خطورة حدوث النزف التالي للولادة.
– انفصال المشيمة: الضغط لأسفل على البطن فوق عظمة العانة مباشرةً. في حال عدم انكماش الحبل السري عند تطبيق الضغط، تكون المشيمة قد انفصلت (الشكل 1.8). لتسهيل الإخراج (الطرد) من المهبل في حال كان خروجها بطيئًا بعد الانفصال، يتم تطبيق ضغط متوسط الشدة على قاع الرحم باتجاه المهبل.
– ينكمش الرحم ويظل منكمشًا.
الشكل 1.8 - حدوث انفصال المشيمة في حال عدم انكماش الحبل السري عند تطبيق الضغط على البطن
4.1.8 فحص المشيمة
يتم فحص المشيمة للتحقق إخراجها (طردها) بشكل كامل. ينكمش الرحم بشكل ملائم فقط في حال كان فارغًا. عاجلًا أم آجلًا، سيؤدي الحطام (البقايا) المحتبس إلى حدوث نزف أو عدوى.
فحص الكيس الغشائي
يتم فرد الكيس عبر إدخال إحدى اليدين فيه، للبحث عن وعاء دموي ينتهي فجأة -مما يشير إلى احتمالية وجود فصوص إضافية متبقية في الرحم- أو للبحث عن تمزق يشير إلى احتباس الأغشية. في هذه الحالات، قد يكون من الضروري إجراء استكشاف الرحم يدويًا (الفصل 9، القسم 3.9).
فحص السطح الأمومي للمشيمة
فلقات حمراء زاهية، منتظمة. قد تشير أي ثقوب أو مناطق خشنة أو منخفضة، أو أي شقوق عميقة لا تصطف عند ضم الفلقات معًا إلى احتباس المشيمة، مما يتطلب إجراء استكشاف الرحم.